3D打印技术辅助下切开复位跟骨锁定钢板内固定治疗劈裂型肱骨大结节骨折

戴喜安，梁卫东，曾志奎，梁超轶

（1．永新县人民医院，江西 永新 343400；2．江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006；3．江西中医药大学临床医学院，江西 南昌 330004）

肱骨大结节为肱骨头外侧的突起结构，其顶点较肱骨头顶点低6～8 cm。临床上单纯的肱骨大结节骨折较少见，与其他肱骨近端骨折相比，其多合并盂肱关节脱位和肩袖损伤。依据骨折形态，肱骨大结节骨折可分为撕脱、劈裂、压缩3型，其中劈裂型最为常见。相当一部分劈裂型肱骨大结节骨折为骨质疏松性骨折，骨折块粉碎，无论是螺钉还是缝合锚均难以对其进行牢靠固定。近年来，有学者报道采用解剖锁定钢板或跟骨锁定钢板治疗肱骨大结节骨折，但此类方法存在术中钢板预弯费时、钢板不贴服、术中透视次数多等问题，且部分患者会出现骨折块再次移位，导致发生肩峰下撞击的概率增加。3D打印技术的兴起及其在骨科领域的广泛应用，为肱骨大结节骨折手术方案的制定提供了很大帮助。为探索治疗肱骨大结节骨折的更好方法，2016年4月至2020年6月，我们采用3D打印技术辅助下切开复位跟骨锁定钢板内固定治疗劈裂型肱骨大结节骨折患者12例，并对其临床疗效和安全性进行了观察，现总结报告如下。

1 临床资料

肱骨大结节骨折患者12例，均为永新县人民医院和江西中医药大学附属医院住院患者。男7例，女5例；年龄29～77岁，中位数56岁；左侧5例，右侧7例。骨折Mutch分型均为Ⅱ型，即劈裂型。致伤原因：平地摔伤6例，骑车摔伤5例，交通事故伤1例。合并肩关节脱位6例，合并肩关节脱位和臂丛神经损伤1例，合并肩袖损伤4例。受伤至手术时间3～6 d，中位数 4 d。

2 方 法

2．1 术前准备方法

术前常规行X线和CT检查。根据CT三维重建图像打印患侧肱骨近端骨折复位前和模拟复位后的3D模型，参照模拟复位后的3D打印模型预弯跟骨锁定钢板。

2．2 手术方法

采用全身麻醉，患者沙滩椅位。采用标准肩关节外侧入路，从肩峰顶端向下切一长约5 cm的切口，劈开三角肌并注意保护好腋神经，显露骨折端。直视下复位骨折，肱骨大结节移位明显者，于腱骨交界处用5号爱惜帮缝合线缝合肩袖牵拉辅助复位骨折块，骨折复位后用克氏针临时固定。将依据3D模型修剪、预弯好的跟骨锁定钢板覆盖、固定肱骨大结节骨块，钢板覆盖肱骨大结节骨块的边缘≥5 mm、肱二头肌结节间沟外侧3 mm。置入锁定螺钉，去除临时固定的克氏针。合并肩袖损伤者，用爱惜帮缝合线缝合、修复肩袖，并将缝合后的爱惜帮缝合线固定于跟骨锁定钢板的栅栏结构上。肩关节外展位C形臂X线机透视下确认钢板位置良好后，缝合切口。

2．3 术后处理方法

术后颈腕带悬吊固定患肢2周。术后2周后，循序渐进地行肘关节屈曲肩关节前屈上举、手指爬墙、手拉滑轮等肩关节主被动功能锻炼。

3 结 果

本组12例患者均获随访，随访时间12～26个月，中位数20个月。骨折均愈合，愈合时间8～13周，中位数10周。末次随访时，Constant-Murley肩关节评分74～97分，中位数 93分（表1）。评分最低的1例为合并肩关节脱位和臂丛神经损伤的患者。均无骨折再次移位、感染、肩峰下撞击征、内固定物松动等并发症发生。典型病例图片见图1。

表1 12例肱骨大结节骨折患者末次随访时Constant-Murley肩关节评分

图1 3D打印技术辅助下切开复位跟骨锁定钢板内固定治疗劈裂型肱骨大结节骨折手术前后图片

4 讨 论

肱骨大结节骨折的手术治疗方法取决于骨折的类型。劈裂型肱骨大结节骨折可涉及多个骨折块，单独采用螺钉固定比较困难，可能导致骨折块的进一步碎裂；对骨折块较大的肱骨大结节骨折，因关节镜难于到达骨折块的外下方，关节镜下采用缝合锚固定亦比较困难。约57%的肱骨大结节骨折块同时涉及冈上肌和冈下肌的附着点，导致骨折块向上、后方移位。肱骨大结节骨块向上移位2 mm即可明显降低肩关节的外展能力，并引起肩峰下撞击。而由于钢板不贴服、骨折再移位等原因，采用传统的钢板内固定方法治疗肱骨大结节骨折亦容易造成肩峰下撞击。由此可见，对肱骨大结节骨折，尤其是劈裂移位的骨折，固定并不容易。

跟骨锁定钢板固定肱骨大结节骨折，较螺钉和缝合锚固定应力分布分散，且锁定螺钉固定无需钢板压紧骨骼，肱骨大结节受力均匀，可以减少钢板对肩袖的压迫和对血供的影响，更有利于骨折愈合。此外钢板的栅栏结构有利于对损伤肩袖的缝合捆绑，术中用爱惜帮缝合线缝合肩袖后，既可辅助骨折复位，捆绑于钢板的栅栏结构后还可以抵抗残余的肩袖牵拉力，维持骨折的复位。Gaudelli等研究表明，采用锁定钢板、张力带、双排缝合锚固定的劈裂型肱骨大结节骨折模型骨折端产生3 mm、5 mm的移位，加载的力分别为锁定钢板（658 N、1112 N）、双排缝合锚（199 N、247 N）、张力带（75 N、105 N），使固定物失效的力分别为锁定钢板（810 N）、双排缝合锚（456 N）、张力带（279 N）。可见，对于劈裂型肱骨大结节骨折进行固定，采用锁定钢板较采用张力带和双排缝合锚具有明显的力学优势。

3D打印模型在骨科的应用使手术医生对骨折情况的认识更直观、更立体，有助于手术医生制定周详的手术计划、在体外进行骨折复位和固定的模拟以及对手术情况的预判。在3D打印技术辅助下采用跟骨锁定钢板治疗肱骨大结节骨折，在模型上预弯钢板，可使钢板与肱骨大结节更贴合，有利于钢板对骨折块的有效覆盖，使固定更可靠，从而更有效地避免术后肩峰下撞击。

本组患者治疗结果表明，3D打印技术辅助下切开复位跟骨锁定钢板内固定治疗劈裂型肱骨大结节骨折，骨折愈合好，有利于肩关节功能恢复，且并发症少。但本组观察病例较少、随访时间较短，该方法的疗效还需多中心、大样本、长期随访的临床研究进一步证实。