肺保护性通气策略对老年患者全身麻醉腹部手术术后肺内氧合功能的影响

张合茂 李文谦

1.贵州省黔东南州人民医院麻醉科，贵州凯里 556000；2.贵州医科大学附属医院麻醉科，贵州贵阳 550000

老年患者肺部退行性改变或合并多种慢性疾病，呼吸肌减弱，导致呼吸系统功能下降，包括峰值气流和气体交换减少，肺功能降低，其成为全身麻醉呼吸机引起的肺损伤易感人群，优化通气策略降低术后肺部并发症是麻醉医师关注的热点[1-2]。腹腔镜手术是一种常见的微创手术，对患者具有创伤小、恢复快的特点，在临床上广泛应用，但腹腔镜手术过程中使用气腹，增加腹腔压力，使膈肌被迫向上位移，压迫肺组织导致呼气末肺容积接近残气容积，麻醉后呼吸肌麻痹，呼吸肌与胸外向下的压力、肺部的弹力之间失去平衡，在全麻腹腔镜手术中容易出现肺不张、气压伤、术后低氧血症等不良情况[3-4]。研究表明，在对患者进行全身麻醉腹腔镜手术过程中采用常规通气方法进行通气治疗，容易造成患者肺泡-毛细血管屏障，导致发生机械通气相关性肺损伤，为了能够有效保护患者肺功能，需要采取肺保护性通气策略，帮助患者安全渡过围手术期[5-6]。因此，本研究探讨老年患者全身麻醉腹部手术通过采用肺保护性通气策略对患者术后肺内氧合的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年5月至2021年5月黔东南州人民医院麻醉科74例单纯性胆囊结石行腹腔镜下胆囊切除手术老年患者为研究对象，根据不同通气治疗方式将其随机分为对照组（n=37）和观察组（n=37），对照组采用常规通气方法，男20例，女17例，平均年龄（63.02±2.52）岁，体重45～65 kg。观察组采用肺保护性通气策略，男21例，女16例，平均年龄（64.12±2.44）岁，体重47～68 kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。纳入标准：患者ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；既往无肺部手术史者；对治疗药物耐受。排除标准：患严重高血压；糖尿病控制不佳；哮喘者、慢性阻塞性肺疾病者；胸部肿瘤者；既往有肺部手术史者；呼吸暂停综合征者及其他严重肺部疾病；心脏病患者；器官严重衰竭者；不配合治疗者；精神异常者；过度肥胖患者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

观察组在入室后开放静脉通道后，利用常规心电对患者心电指标进行监护，在诱导前采用肌内注射的方式注射阿托品注射液（湖北兴华制药有限公司，国药准字 H33020086，规格：1 ml∶0.5 mg），在注射过程中将患者氧流量调节至6 L/min。麻醉诱导期间需要严格观察患者的气道压力、通畅程度，对压力过高者进行降低气道压力操作，采用芬太尼（宜昌人福制药有限公司，国药准字 H20040289，规格：2 ml∶0.1 mg），药剂用量为5～7 μg/kg，丙泊酚（江苏恩华药业有限公司，国药准字 H20063466，规格：20 ml∶0.2 g），药剂用量为1.5～2.0 mg/kg，持续静脉泵注丙泊酚8～10 mg/（kg·h），采用瑞芬太尼（宜昌人福制药有限公司，国药准字 H20143314，规格：1 mg），药 剂 用 量 为0.25～0.4 μg/（kg·min），采用瑞芬太尼维持麻醉，观察组采用肺保护性通气策略，呼吸频率设置为16次/min，潮气量设置为6 ml/kg，每间隔30 min进行一次肺复张，麻醉维持期间呼气末正压5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），开腹压力12～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），气流量2 L/min[7-8]。对照组在全身麻醉后，采用实施常规通气方法，呼吸频率10次/min，潮气量10 ml/kg，呼吸比为1∶2。

1.3 观察指标

比较两组患者氧合功能，血压、心率变化情况，肺功能改善情况以及两组患者术后不同时间段肺部感染情况。其中，氧合功能主要监测患者气管插5 min后（T1）及气管拔管1 h（T2）的氧合指数（oxygenation index，OI）、动脉氧分压（oxygen partial pressure，PaO2）。血 压、心 率 变 化 情 况主要监测患者平均动脉压（mean arterial blood pressure，MAP）、收 缩 压（systolic blood pressure，SBP）、心率（heart rate，HR）的各项指标。肺功能改善情况主要监测患者术后第1秒用力呼气末容积（forced expiratory volume in the first second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）以及FEV1/FVC比值。术后不同时间肺部感染情况为患者术后第1天、第3天、第5天、第7天临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料使用[n（%）]表示，采用χ2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者氧合功能比较

两组患者T1时OI、PaO2比较，差异无统计学意义（P> 0.05）；观察组T2时OI、PaO2高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表1。

表1 两组患者氧合功能比较（x ± s）

2.2 两组患者血压、心率比较

两组患者T1时MAP、SBP、HR比较，差异无统计学意义（P> 0.05）；T2时观察组MAP、SBP水平高于对照组，HR水平低于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表2。

表2 两组患者血压、心率比较（x ± s）

2.3 两组患者肺功能情况比较

观察组患者术后FEV1、FVC、FEV1/FVC高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），见表3。

表3 两组患者肺功能情况比较（x ± s）

2.4 两组患者术后不同时间CPIS评分比较

观察组患者术后第1天、第3天、第5天、第7天CPIS评分低于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），见表4。

表4 两组患者术后不同时间CPIS评分比较（分，x ± s）

3 讨论

老年患者由于咽腔狭窄、肺-胸顺应性较差，在开展腹腔镜手术过程中，建立气腹以后会限制膈肌活动，降低患者肺泡通气量，导致患者在麻醉后出现进肺不张、肺部感染等不良事件，进一步加大肺功能损伤的风险[9]。肺保护性通气策略最初常用于急性呼吸窘迫综合征治疗，对急性肺损伤治疗有一定帮助，较有效降低呼吸机相关性肺损伤的发生率[10]。传统全身麻醉机械通气中，往患者的肺部通入大量的潮气量，能够有效提高患者吸入氧气的浓度，从而增加二氧化碳排出的效率，容易增加患者术后肺不张概率[11]；研究发现，采用肺部保护性通气策略，设定较小的潮气量，通过高频通气的方式以及设置低气道平台压等参数，有效防止患者出现肺瘘陷伤，通过降低潮气量，能够有效避免患者在麻醉期间吸入大量的气体，减少容积伤以及气压伤的发生，能够有效改善患者手术过程中麻醉后氧合功能[12-13]。本研究中发现使用肺保护性通气策略的观察组在T2时OI、PaO2均高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。本研究中两组患者术后第1天FEV1、FVC、FEV1/FVC均高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），提示在老年患者全身麻醉腹腔手术中使用肺保护性通气策略较传统机械通气模式提升患者肺功能。

另外，采用肺部保护性通气策略还能有效降低患者肺部炎性介质的产生，增加患者抵抗力，从而降低肺部感染[13-14]。CPIS评分是一项综合了临床、影像学和微生物学标准等来评估感染严重程度，Papazian等[15]发现以尸检结果作为金标准仅应用CPIS的临床指标显示其具有较高的灵敏度和特异度，故本研究中以临床肺部感染评分评估各组患者术后肺部感染情况，本研究结果显示，通过采用肺部保护性通气策略进行治疗后患者术后第1天、第3天、第5天、第7天CPIS评分低于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。肺部保护性通气策略能够有效控制患者术后肺部感染概率，防止在围手术期发生肺部感染现象，治疗效果明显，能够提高患者手术的安全性。在本研究中，相关研究数据与李海等[16]研究结果基本一致，本研究数据在临床研究中具有参考价值。

综上所述，针对到本院进行老年全身麻醉腹部手术患者通过采用肺保护性通气策略能够有效改善和控制患者氧合功能及肺功能，减少呼吸机相关性肺损伤，减少围手术期肺部感染。因此，该机械通气模式值得在临床医学中推广和应用。