女性双相障碍抑郁发作与抑郁症患者T波峰-末间期变化与临床症状的关系

王亚萍 刘明艳 张晶

1江苏省扬州五台山医院心电图室 江苏省扬州市 225003

2苏北人民医院心内科 江苏省扬州市 225001

双相障碍和抑郁症是世界范围内造成家庭和社会负担的主要精神疾病之一，受生理特点的影响，女性患病率较高[1-2]。双相障碍是一种心境障碍疾病，表现为情绪的过度转变，以抑郁和躁狂反复发作为主要特征。抑郁发作时会出现显著持久的情绪低落、思考能力下降、兴趣丧失、食欲减退等症状，更有甚者会出现自罪自责，甚至自杀想死的念头和行为。这些症状与抑郁症的临床特征相似，难以区分，常常导致误诊，进而影响患者的治疗和恢复[3-4]。迄今为止，这两种疾病的病因和发病机制仍不清楚。因此，进行多方面探讨很有必要。有研究调查了72 385名18岁以上的人群，发现673名双相障碍和抑郁症患者，而在这些患者中又发现11%的人合并有高血压、室性心律失常、充血性心力衰竭和心肌梗死等心血管疾病[5]。而恶性心律失常在双相障碍和抑郁症患者中患病率逐年升高，双相障碍和抑郁症是心律失常发生的独立危险因素。其在短时间内会引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死[6-7]。T波峰-末间期（T peak-T end interval, Tp-Te 间期）代表的是心电图T波峰至T波终末的时间。研究发现跨室壁复极离散度（transmural dispersion of repolarization）增大是引起恶性心律失常发生的重要原因。而Tp-Te间期是反映跨室壁复极离散度大小的重要指标，可作为心室复极化的标志物[8]。针对女性高发特点，本研究旨在探讨Tp-Te间期与女性双相障碍和抑郁症临床症状之间的关系，进一步探索这两种疾病的发生机制。

资料与方法

一、一般资料

选取2020年9月至2022年4月在江苏省扬州五台山医院住院的女性双相障碍抑郁发作者47例（双相抑郁组）及抑郁症组患者48例，年龄13～74岁，汉族，所有患者符合ICD-10诊断标准，无其他符合ICD-10诊断标准的精神障碍。排除标准：(1)有严重的躯体性疾病或脑器质性疾病者；(2)怀孕、准备怀孕及处在哺乳期者；(3)心电图数据及临床数据缺失者。另选取同时期在江苏省扬州五台山医院和社区招募的健康体检女性47例为对照组，年龄13～74岁，汉族，无精神疾病和躯体疾病史。本研究获得江苏省扬州五台山医院伦理委员会批准（WTSLL2022003），所有参与研究者或家属知情同意并签署知情同意书。

二、方法

心电图指标测定：采用GE公司的MAC800心电图机进行检查，嘱患者采用仰卧位，安静状态下，进行12导联同步心电图记录。所有操作均由本科室中级以上心电诊断医师独立完成。QT间期测量：QT间期定义为QRS波起始到T波终点的时间，每个导联测量3个基线平稳、图形清晰的QT间期，取其平均值。Tp-Te间期测量和Tp-Te/QT比值计算：Tp-Te间期定义为T波顶点到T波终点的时间，一般V3导联T波比较清晰，故以V3导联进行测量，连续测量3个心动周期取其平均值。由于Tp-Te间期容易受心率影响，故以Tp-Te/QT比值进行校正分析。评估工具：(1) 汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression rating scale, HAMD-24）：评估患者过去1周内的抑郁程度。总分越高，抑郁症状越严重。评分分级：总分＜7分为正常，7～17分可能患有抑郁症，17～24分确定为抑郁症，＞24分为严重抑郁症。本研究中，量表Cronbach α系数为0.90。HAMD-24由两名经验丰富的精神科主治医生对患者进行检查，两名医生分别独立评分。(2) 汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale, HAMA）：总共 14 个条目，每个条目分为0～4分的5级评分法，所有条目全部为正向计分，总分＜7分为正常，7～14分可能有焦虑，14～21分确定有焦虑，21～29分有明显焦虑，＞29分为严重焦虑。本研究中，量表Cronbach α系数为0.84。(3) 病人自杀风险评估表：共包括15个条目，得分越高代表自杀的风险越高。危险度评分分级：≤5分为低度危险，6～8分为中度危险；9～11分为高度危险，≥12分为极度危险。本研究中，量表Cronbach α系数为0.89。(4) 病人冲动风险评估表：评分内容包括既往行为冲动暴力史、酒精、药物滥用史、精神病性症状、情绪和行为障碍表现6个方面，得分越高代表冲动危险性越高。危险度评分分级：≤2分为低度危险，3～4分为中度危险，≥5分为高度危险。本研究中，量表Cronbach α系数为 0.87。

三、统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，首先对计量数据进行正态分布检验，符合正态分布的计量数据以（）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的计量数据以中位数和四分位数间距表示，两两比较采用Mann-WhitneyU检验，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验；计数资料以频数（百分数）表示，采用检验；使用Pearson相关分析连续变量的相关关系。以P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、3组受试者一般资料比较

3组受试者年龄、BMI、受教育年限、起病年龄、本次病程、既往抑郁发作次数、总病程、家族史和童年不良遭遇差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 3组受试者一般资料比较

二、3组受试者Tp-Te间期、QT间期和Tp-Te/QT比值比较

3组间Tp-Te间期和Tp-Te/QT比值比较，差异有统计学意义（P＜0.001），双相抑郁组和抑郁症组Tp-Te间期和Tp-Te/QT比值显著高于对照组（P＜0.01），抑郁症组Tp-Te间期和Tp-Te/QT比值高于双相抑郁组（P＜0.05）。3组间QT间期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组受试者Tp-Te间期、QT间期、Tp-Te/QT比值比较（）

表2 3组受试者Tp-Te间期、QT间期、Tp-Te/QT比值比较（）

组别 例数 Tp-Te间期(ms) QT间期(ms) Tp-Te/QT比值双相抑郁组 47 120±4 368±21 0.33±0.02抑郁症组 48 125±7 372±28 0.34±0.03对照组 47 94±7 365±20 0.26±0.03 F值 313.310 1.368 156.590 P值 ＜0.001 0.258 ＜0.001

三、3组受试者各量表评分比较

3组受试者HAMD、HAMA、自杀风险评分和冲动风险评分差异有统计学意义（P＜0.01）。与对照组比较，双相抑郁组和抑郁症组HAMD、HAMA、自杀风险评分和冲动风险评分差异有统计学意义（P＜0.01）。双相抑郁组和抑郁症组HAMD、HAMA和自杀风险评分差异无统计学意义（P＞0.05），而冲动风险评分差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 3组受试者各量表评分比较（分，[M(P25, P75)]）

四、双相抑郁组和抑郁症组Tp-Te间期和Tp-Te/QT与各量表的相关性

采用Pearson相关分析对双相抑郁组和抑郁症组患者的Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值与各量表的关系进行分析，结果显示两组Tp-Te间期、Tp-Te/QT比值与HAMD和HAMA评分呈正相关（P均＜0.05），与自杀风险评分和冲动风险评分之间无相关性（P＞0.05），见表4。

表4 双相抑郁组和抑郁症组患者Tp-Te间期和Tp-Te/QT与各量表的相关系数

讨 论

研究显示女性抑郁症患者数量远远多于男性，且呈逐年上升趋势[9-10]。此病易导致患者功能性残疾，进而影响患者的日常生活。本研究发现双相抑郁组和抑郁症组HAMD、HAMA、自杀风险评分和冲动风险评分显著高于对照组，因此采取科学有效的方法对女性患者实施治疗，缓解其病情、降低致死、致残率是目前临床研究的重点内容。最近的一项荟萃研究分析了超过320万严重精神疾病患者，发现其有更高的心血管疾病和心血管疾病死亡风险[11]，但具体机制仍然未知。已有研究发现与炎症、线粒体功能障碍、自主神经功能障碍、下丘脑-垂体肾上腺轴功能障碍、氧化应激和久坐生活方式等有关[12]。另通过对400例首发抑郁患者3年的追踪随访发现，共有22.25%患者发生恶性心律失常，与没有心律失常家族史比较，有心律失常家族史的患者抑郁症状严重程度高[13]。研究发现20%以上的心血管疾病患者会并发抑郁症，而抑郁症患者各种心律失常的发生率特别是房性及室性心律失常显著高于正常对照组，严格控制诱发因素后该风险并未降低[14]。抑郁症与心血管事件病死率关系密切，心电图部分参数可成为重要的预测指标，主要包括Tp-Te间期、校正QT间期（corrected QT interval）及QT离散度等指标改变。因此，抑郁症患者的心电图上出现上述改变后，常提示室性心律失常甚至是心源性猝死重要的预测指标。

关于QT间期，许多学者前期已进行了大量研究，而Tp-Te间期则是近年来新提出的心电学概念。既往研究发现心室肌细胞包含了3种细胞：心内膜细胞、心外膜细胞和位于心肌中层的M细胞[15]。QT间期包含了整个心室除极、复极的时间，它代表M细胞除极、复极的总时间，QT间期和Tp-Te间期在心率减慢时两者都会相应延长，为了避免心率的影响，Tp-Te/QT比值的概念由此产生。另有临床研究表明Tp-Te间期可作为心律失常综合征（比如先天性长QT综合征）的风险预测标志物，Tp-Te间期代表的是心室复极时间，作为QT间期的一部分，其在心室复极的评价方面较QT间期更具应用价值，甚至在某种程度上比QT间期更精确[16-17]。已有研究发现心律失常患者（例如先天性长QT综合征患者）的Tp-Te/QT比值显著增加[18]。本研究发现女性双相抑郁组和抑郁症组患者的Tp-Te间期延长，Tp-Te/QT比值升高，且Person相关分析显示Tp-Te间期和Tp-Te/QT比值与HAMD和HAMA评分呈正相关，进一步表明二者与女性双相抑郁和抑郁症患者的抑郁症状存在密切联系，且随着患者抑郁症状的加重而升高。而两组自杀风险评分和冲动风险评分与Tp-Te间期和Tp-Te/QT比值无相关。Whang等[19]在5 906名参与者中发现随着抑郁症状严重程度的增加，心室复极指标T波倒置的几率增加。反映了负面情绪可能会对心脏复极产生极大的影响，进而导致心血管事件的发生，这与本研究结果基本一致。但也有研究结果显示抑郁症或抗抑郁药的使用与T波幅度或校正QT间期异常无关[20]。但是本研究进一步印证双相抑郁和抑郁症患者室性心律失常发生风险高于普通人群。抑郁患者发生心律失常后会导致患者的抑郁和焦虑症状加重，进一步增加了抑郁症状的难治性，最后导致双相抑郁患者和抑郁症患者病死率的上升。

综上所述，女性双相抑郁和抑郁症患者Tp-Te间期延长和Tp-Te/QT比值增加，且随着抑郁症状的加重，心电图上Tp-Te间期和Tp-Te/QT比值也随之升高。因此，对临床医生来说重点关注Tp-Te间期和Tp-Te/QT比值的变化尤为重要，二者可通过心电图获取，操作简单方便，利于长期随访和病情变化的追踪。但是目前有较少研究支持本研究结论，未来有待于进一步的深入探讨，另外本研究的局限性在于样本量偏小，且仅限于女性，可能会导致一定的偏倚，未来还需进一步完善。