神经肌肉电刺激联合Rood技术对脑卒中软瘫期患者上肢功能的影响

徐雪迪 徐雪梅 陈和木 赵 凯 刘 奔 陈 岩 王古月 高晓平

脑卒中发生后，约30%的患者会出现运动功能障碍[1]。脑卒中导致上运动神经元受损，早期患者处于软瘫期，常表现为肌张力和腱反射消失、肌肉萎缩[2]、无主动运动。软瘫期的自然恢复时间一般是1个月，Bobath理论[3]认为，这1个月治疗的关键是抑制痉挛和连带运动模式、诱导患者以正确的方式主动运动，部分患者会迅速出现肌张力增高和运动，渡过软瘫期。但仍有部分患者在1个月后甚至更长时间仍处于软瘫状态[4]，软瘫期越长，患者的功能恢复预后越慢越差，因此，对于这部分软瘫期超过1个月的患者，依据Brunnstrom理论[3]，中枢神经系统损伤后，应该在恢复的早期阶段，利用联合反应-共同运动等恢复阶段必然经历的异常运动模式，来促进患者进行独立运动。

神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation, NMES)广泛应用于脑卒中患者，它利用低频脉冲电流刺激神经和肌肉，激活感觉和运动神经，减轻疼痛，促进神经功能恢复和中枢性瘫痪的肌肉收缩，抑制异常的运动模式，改善肌力和运动控制能力[5-6]。Rood技术通过输入多种感觉刺激，增加兴奋性感觉神经传导，诱发患者主动运动、改善肌张力、提高运动功能[7]。现改变传统的刺激上肢伸肌以预防形成异常屈肌痉挛模式的方法，将NMES和Rood技术先后作用于容易产生运动的屈肌群，探索二者联合治疗对患者运动功能的影响，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年7月至2021年6月在安医大一附院康复科住院的脑卒中软瘫期患者60例，采用随机数字表法分为对照组、NMES组和联合组，各20例，所有患者在治疗过程中均无明显不良反应，研究经医院伦理委员会的批准。3组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》脑出血或脑梗死诊断标准[8]，并经头颅CT或MRI证实；②首次发病，病程≥30天，年龄20～70岁且无感觉障碍；③患侧上肢软瘫，屈肘肌张力0级；④简易精神状态(mini-mental state examination, MMSE)评分≥23分；⑤签署知情同意书。排除标准：①既往有脑卒中、脑外伤等病史；②合并有偏盲、偏侧忽略及严重的骨关节、心、肝、肾等疾病；③治疗期间，病情加重或脑卒中再次发作。

1.3 方法

1.3.1 对照组 常规治疗：上下肢手摇车、脚踏车，患肢气压，上肢机器人，均20分/次，2次/天。偏瘫肢体综合(偏综)训练：被动活动各关节、引导患者主动运动，40分/次，1次/天；作业治疗结合日常活动进行，20分/次，1次/天。言语治疗依据患者功能情况而定。假NMES治疗：采用龙之杰厂家生产的型号为LGT-2320D的NMES仪，电极片沿屈肘肌肌纤维走形的方向贴附，刺激频率为50 Hz，通断电为3∶1，波升波降比为1∶1，刺激电流调节为0 mA，20分/次，2次/天。

1.3.2 NMES组 在对照组治疗的基础上，电刺激的电流调节为患者能够耐受且肉眼可见肌肉收缩为宜，一般为20～35 mA。

1.3.3 联合组 在NMES组治疗基础上，采用Rood技术刺激屈肘肌对应的脊髓节段皮区的各种感觉(Rood技术在NMES治疗之后进行)：①冰毛刷从上肢肘部沿着屈肘肌一直刷至肩前部，一次3～5 s，重复进行2 min；②在肱二头肌肌腱的附着点处按摩加压刺激1 min；③快速叩击屈肘肌肌腹，约每秒3次，同时言语引导患者主动做屈肘动作，重复进行2 min；以上治疗重复进行3次。本组患者常规的偏综训练25 min，Rood技术15 min，共40分/次，1次/天。

以上所有治疗均5天/周，连续进行4周，休息期间患者在安全的情况下自主锻炼，治疗师不做安排。

1.4 疗效评估

1.4.1 肌张力评估 治疗4周后观察3组患者的肌张力指标，采用改良Ashworth分级量表[9](modified Ashworth scale, MAS)评估，此量表应用广泛，信度和效度较高(Kendall′s tau-b=0.621～0.862)[10]，有0、1、1+、2、3、4级共6个级别，分别转化成0～5分，分值越高，则肌张力越高，痉挛程度越严重。

1.4.2 运动功能评估 治疗4周后观察3组患者的运动功能指标，采用简化的Fugl-Meyer运动功能评估量表(Fugl-Meyer motor assessment scale, FMA)，取上肢肩肘部的评分(本次研究的重点是肩肘部，而腕手动作较精细，恢复一般慢于肩肘功能，且很多患者手长期处于软瘫状态，是康复治疗的难点[11])，最低0分，最高36分，分数的高低与运动功能成正比。

1.4.3 肌肉激活程度评估 评估治疗前、治疗4周后观察3组患者的肌肉激活程度指标，采用表面肌电(surface electromyography, sEMG)评估，由同1名经验丰富的康复治疗师采用上海诺诚电器生产的型号为MyoMove-Eow的sEMG仪，统一配置一次性表面电极片，提前告知患者整个测试程序。室温24℃，患者仰卧放松位，测试前用75%酒精擦拭患侧屈肘肌处皮肤，沿肌纤维走形的方向间距1 cm贴敷电极片；嘱患者用力屈肘，缓慢放松，重复多次。待肌电基线平稳后开始记录，采用sEMG仪的标准模式进行分析，记录平均肌电值(average electromyography, AEMG)，测量3次，取均值为最终结果。AEMG是sEMG中时域分析的指标，可用来评估肌肉的活动或激活程度[12]。

2 结果

2.1 MAS分级比较 治疗4周后，3组患者MAS分级组间比较，差异有统计学意义(P=0.008)；NMES组MAS分级与对照组比较，差异无统计学意义(P=0.486)，联合组MAS分级与NMES组比较，差异无统计学意义(P=0.327)，联合组MAS分级与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.0167)。见表2。

表2 3组患者MAS分级比较

2.2 FMA评分比较 治疗4周后，3组患者FMA评分组间比较，差异有统计学意义(P<0.001)；NMES组FMA评分与对照组比较，差异无统计学意义(P=0.277)，联合组较NMES组、联合组较对照组FMA评分比较，差异均有统计学意义(P<0.0167)。见表3。

表3 3组患者肩肘FMA评分比较分)

2.3 AEMG值比较 治疗前，3组患者AEMG值组间差异无统计学意义(P=0.612)；3组患者AEMG值治疗前后差值组间比较，差异有统计学意义(P<0.001)；组间AEMG值两两比较，差异均有统计学意义(P<0.0167)。见表4。

表4 3组患者屈肘肌AEMG比较

3 讨论

人体上肢功能占全身功能的60%以上，在脑卒中发病后3～6个月内，仍有超过一半的患者存在上肢问题，这给患者、家属造成严重的影响[13-14]。NMES在改善肌肉周围的筋膜环境方面效果不佳，会限制肌梭运动，影响功能恢复[15]，且长期NMES治疗可能会损伤表面皮肤、影响血压调节等[16]。Rood技术促通感觉神经，联合其他技术治疗，共同改善感觉运动功能。NMES激活肌肉、促进肌肉主动收缩运动，补充了Rood技术以感觉刺激为主的不足；Rood技术反复的感觉刺激，与运动相辅相成，协同NMES，累积治疗效果，缩短疗程，减轻NMES对皮肤的损害；此外，Rood技术精准的口令指导，能调动患者的积极性，易诱发出功能性动作。

NMES联合Rood技术组患者的MAS分级、FMA评分及AEMG值差值较NMES组和对照组改善更明显，说明两者联合在诱发肌肉张力、提高肌肉激活程度和肢体的运动功能方面效果更佳。同时两者联合方法简单、经济实用。NMES利用低频电刺激、激活屈肘肌纤维，促进肌肉收缩运动，结合Rood疗法中的感觉输入，感觉功能和运动功能协同，增强大脑皮质的兴奋性和神经传导冲动的能力，快速募集肌纤维放电的频率、促通更多的神经元以及肌梭产生运动，肌张力和主动运动出现，从而更好的改善上肢的运动功能，缩短疗程。这与郑若楠[17]等结果一致。

NMES可以改善循环、消除水肿，改善神经缺损症状和神经传导功能，促进肌肉兴奋收缩、诱发主动运动[18]；此外，可以同时作用于外周和中枢神经，通过外周反复刺激，促进肌肉主动收缩，兴奋高级运动中枢，重组功能性皮质，促进运动再学习[19-20]。此外，患侧肢体重复性Rood感觉刺激，可以激活受损脑区，促进神经重塑和大脑功能重组，经γ和α运动神经元传导，激活肌肉，进而促进肌张力的产生和主动运动的出现。同时增加肌力、提高关节稳定性和功能[21]。

综上所述，NMES联合Rood技术可以更好的激活肌肉，促进肌张力出现，改善上肢的运动功能，缩短疗程。然而此项研究样本量有限且无后续随访；对病程1个月以内的患者没有做相关研究。故今后的临床工作中应纳入更多的患者，随访治疗效果的维持情况；分开观察联合治疗对不同病程患者的效果。但NMES联合Rood技术简单易学、不需要特殊场地和昂贵的器材，建议临床推广使用。