成人先天性心脏病合并重度肺动脉高压的心内直视手术治疗经验探讨

王保存 张成鑫 葛圣林 董文鹏

先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)是婴幼儿最常见的出生畸形，大多数患者在婴幼儿期甚至新生儿期就已得到根治或姑息治疗，且效果满意[1]。随着外科治疗水平的不断提高，越来越多的CHD患者得以存活到成年期，即成人先天性心脏病(adult congenital heart disease，ACHD)。ACHD患者由于心血管的畸形，左向右分流导致肺血管容量超负荷，激活血管收缩、炎症反应、细胞增殖、血管重塑等一系列途径，肺血管系统终将发生不可逆改变，形成动脉性肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)。对于轻至中度PAH患者，积极手术治疗已无分歧，但对于重度PAH及临界患者，手术矫治一直存在争议。笔者回顾性分析2016 年 1 月至 2021 年 12 月在安徽医科大学第一附属医院心脏大血管外科行体外循环下心内直视手术治疗的18岁及以上CHD合并重度肺动脉高压(pulmonary hypertension，PH)患者的围手术期资料及随访资料，总结此类患者的围手术处理经验，探讨手术指征及手术时机，以期提高手术效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年 1 月至 2021 年 12 月安徽医科大学第一附属医院心脏大血管外科收治的62例18岁以上CHD合并重度PH患者临床资料，患者均在体外循环下行心内直视手术治疗。其中，男性21例，女性41例，年龄25～71岁，平均(44.0±12.0)岁；体质量34～78 kg，平均(53.4±8.5)kg；均行经胸心脏彩超检查：房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)46例，直径10.0～60.2 mm，平均(31.8±10.8)mm，均为左向右分流，合并部分性肺静脉异位引流7例，合并心房颤动2例；室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)10例，直径10.3～28.7 mm，平均(18.9±5.0)mm，左向右分流7例，双向分流3例，合并卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)4例，合并心房颤动2例；部分性心内膜垫缺损(partial endocardial cushion defects，PECD)3例，完全性心内膜垫缺损(total endocardial cushion defects，TECD)、单心房(single atrium，SA)、主动脉窦瘤(aortic sinus aneurysm，ASA)破裂各1例。肺动脉压力(pulmonary artery pressure，PAP)70～126 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，平均(85.28±13.70)mmHg，肺动脉压力与主动脉压力(aortic pressure，AOP)比值0.51～1.0，平均(0.73±0.17)；左房(left atrial，LA)2.94～6.91 cm，平均(4.38±0.98)cm；左室舒张末期直径(left ventricular diastolic diameter，LVD)2.91～7.46 cm，平均(4.51±1.03)cm；射血分数(ejection fraction，EF)0.49～0.74，平均(0.61±0.05)；左向右分流59例(95.16%)，合并中度以上二尖瓣返流和或三尖瓣返流共51例(82.3%)；心胸比0.50～0.82，平均(0.65±0.09)；劳累性呼吸困难21例(33.87%)，紫绀1例(1.61%)；肺动脉瓣第二音亢进57例(91.94%)，6分钟步行试验391.50～604.80 m，平均(471.93±58.35)m。心功能NYHA分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级52例，Ⅳ级2例。未吸氧下动脉血气分析：动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)48～112 mmHg，平均(70.55±14.94)mmHg；动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation，SaO2)0.84～0.99，平均(0.93±0.03)；术前血红蛋白(hemoglobin，Hb)109～184 mg/L，平均(140.1±16.75)mg/L；红细胞压积(hematokrit，Hct)0.27～0.55，平均(41.93±4.68)。按照手术入路不同，将患者分为微创手术组13例和常规手术组33例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①患者年龄≥18岁；②单纯性先天性心脏缺损者；③重度肺动脉高压诊断标准[2]：经胸心脏彩超提示肺动脉压力≥70 mmHg，肺动脉收缩压与体动脉收缩压比值大于0.5；④未接受过心脏手术治疗者。排除标准：①复杂性心脏畸形；②合并右心畸形或右心功能不全者；③合并左心疾病、肺部疾病(包括血栓栓塞性或肺动脉阻塞性等)；④接受过器官移植者。

1.3 方法

1.3.1 术前处理 所有患者术前均予以低流量持续吸氧，洋地黄类、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)等药物口服，或予以多巴胺及米力农静脉持续泵入以改善心功能治疗，加用必要的口服或静脉靶向药物。患者整体状况改善，心功能Ⅱ级以上，心脏听诊杂音明显增强，复查心脏彩超提示肺动脉压力明显下降、左向右分流为主或左向右分流多于右向左分流，可积极进行手术。

1.3.2 体外循环下心内直视手术 本组患者均采用气管插管吸入静脉复合麻醉，接受体外循环下心内直视一期手术矫治。患者术中予以高浓度吸氧，避免酸中毒，保持合适的右心前负荷，维持适当的高血压；充分保护心肌，必要时加用逆灌，预计手术时间较长者可予以康斯特保护液(kangst protective solution，HTK)液灌注，心脏复温后即刻予以米力农等血管活性药物持续泵入。ASD直接缝合1例，余行补片修补，补片开窗4例，3例合并部分性肺静脉异位引流同期矫治，合并中度以上二尖瓣和/或三尖瓣关闭不全者均同期行瓣膜成形手术，合并房颤行改良迷宫1例。VSD均为补片修补，保留PFO 2例，补片开窗1例，单向活瓣1例，同期行三尖瓣成形3例，改良迷宫1例。PECD、TECD、SA及ASA破裂均行相应矫治，如行二尖瓣成形、三尖瓣成形、窦瘤修补等。术中均留置右房测压管及放置临时起博导线，应用多巴胺、多巴酚丁胺及米力农等药物。术后患者于心脏重症监护室进行监护，按照患者病情采用血管活性药物泵入或口服或静脉使用靶向药物治疗。

1.3.3 手术分组 按照手术入路的不同，将患者分为微创手术组和常规手术组。微创手术中胸腔镜手术5例(8.1%)，机器人手术7例(11.3%)，胸骨下端小切口1例(1.6%)，不停跳手术共12例(19.4%)。

1.3.4 随访 通过门诊随访和/或电话随访，随访时间2～40个月。

1.4 观察指标 ①围术期指标：统计患者体外循环时间、主动脉阻断时间、术后呼吸机支持时间、监护室滞留时间、住院时间、术后24 h引流量。比较常规手术组与微创手术组患者上述指标的差异。②心功能指标：记录患者术前、术后及随访时的PAP、LA、LVD、EF等指标。比较常规手术组与微创手术组患者上述指标的差异。

2 结果

2.1 围术期指标 62例患者体外循环时间为40～220 min，平均 (121.90±39.89)min，主动脉阻断时间为 27～170 min，平均(84.98±38.37)min，术后呼吸机支持时间为17.00 (12.00，35.00)h，监护室滞留时间为 2.00 (2.00，5.00)d，住院时间为13～90 d，平均(33.02±15.62)d，术后24 h引流量30～930 mL,平均(326.30±202.59)mL。

2.2 心功能指标 患者术前、术后及随访时的PAP、LA、LVD与EF比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。但在术后与术前及随访与术后的比较中，PAP明显下降(q=15.378、15.439，P均<0.05)。

表1 62例患者心功能相关指标统计分析结果

2.3 随访及严重并发症处理 62例患者随访2～40月，失访7例，1例VSD修补后细束残余分流，无随访死亡病例，PAP控制满意，心脏缩小，心功能均为Ⅱ级及以上。术后早期死亡4例，死亡率 6.5%，其中2例为术后严重低心排，1例术后16小时突发室颤，抢救无效死亡，1例术前调整1月，术后第1天拔管，术后第2天癫痫发作，呼吸困难、氧合不佳，二次插管后气切，堵管出ICU后二返监护室，病情平稳后再出ICU，10天后突发心脏骤停，抢救无效死亡。术后肺部感染11例，予以强有力抗细菌+抗真菌等治疗后好转，低心排综合征 4例，多种大剂量血管活性药物维持，其中2例死亡，低氧血症4例，3例术后脱离呼吸机困难，直接行气管切开，4例二返监护室行二次气管插后气管切开，1例部分性心内膜垫缺损先瓣膜成形，术中超声不满意，二次转机植入成形环，肺动脉高压危象1例，予以安立生坦+西地那非口服，肺高压渐降，二次开胸探查止血1例，经治疗后病情好转，均顺利出院。术后二尖瓣重度返流1例，系部分性心内膜垫缺损矫治术后，其余均为轻度或轻微及以下，1例中度三尖瓣返流，余均为轻度或轻微及以下，积极随访中。

2.4 常规手术与微创手术比较 本组资料中有13例行微创手术，均为房间隔缺损，微创手术组呼吸机支持时间、住院时间短于常规手术组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组余指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 常规手术组与微创手术组指标统计分析结果

3 讨论

近年来，ACHD这一特殊群体的比例较高、增长较快[3-4]。ACHD患者易形成PAH[5]，如若不加以干预，任由病情发展，最终导致肺血管不可逆性的改变，形成梗阻性的艾森曼格综合征(Eisenmenger syndrome，ES)，失去手术机会。ACHD合并PAH患者可无症状，而在体检中发现，如本组资料中有22例(35.5%)为体检或因其他疾病就诊后发现；本病临床表现多样、缺乏特异性，如胸闷、乏力、呼吸困难、紫绀或晕厥等症状，易与其他疾病相混淆，早期诊断困难，容易延误治疗，预后不良。另有研究[6]表明，ACHD患者易出现精神症状及社会心理问题。PAH易导致右心衰竭，很快进展为全心衰竭[7]， 研究这一特殊社会群体的手术指征、手术时机，意义重大。

依据2018年肺动脉高压世界研讨会(World Symposium on Pulmonary Hypertension，WSPH)[8]和《中国肺动脉高压诊断与治疗指南(2021版)》[9]的分类标准，PH可分为5大类，左向右分流型CHD相关的PH是临床常见的PAH类型，占 PAH 患者的 43%[10]。轻至中度PAH，即肺血管病变尚处于可逆阶段，积极的外科手术治疗可阻断肺高压的进展，改善患者生活质量，提高生存率[11]。重度PAH或临界的“灰色地带”患者，肺血管已发生或部分发生不可逆性病理改变，手术虽可闭合缺损，但患者仍残存PAH，甚至进展，或出现肺动脉高压危象(pulmonary hypertension crisis，PHC)，临床对于这类患者外科手术矫治一直存在争议。但是并非重度PAH患者都已失去手术机会[12-13]，重点在于精确掌控手术指征及把握手术时机。笔者关于此类患者手术指征[14-20]的体会：术前积极降肺压、改善心功能，在患者整体状况改善，心功能Ⅱ级以上，心脏听诊杂音明显增强，复查心脏彩超提示肺动脉压力明显下降及左向右分流为主或左向右分流多于右向左分流，未吸氧下动脉血气分析高于60 mmHg，可积极手术矫治心脏畸形。成人CHD往往合并不同程度的二尖瓣返流和/或三尖瓣返流，多数可能由心室及瓣环扩大所致[17]，无论是术前已确诊还是术中发现的瓣膜返流，都需积极处理。本组资料术前合并中度以上二尖瓣返流和/或三尖瓣返流共51例(82.3%)，术中均予以成形，术后复查多为轻度或轻微及以下，仅1例二尖瓣重度返流，系部分性心内膜垫缺损矫治术后，1例中度三尖瓣返流，仍在随访中。类似小儿危症CHD的治疗[21]，术后监护治疗亦是不容忽视。本组有3例患者术后脱离呼吸机困难，直接行气管切开，有4例二返监护室再行二次气管插管，以及1例患者术后2小时引流量多，果断二次开胸探查止血，经治疗后均顺利出院。

右心导管检查(right heart catheterization，RHC)是评价PH的重要方法，可评估肺血管疾病的严重程度，是确诊 PAH 的金标准[22]。超声心动图检查具有无创、安全、简易、费用低等优势，易于推广、普及，仍是目前临床诊断心脏病及评估患者病情的主要依据[23]。故在本组患者中，常规使用经胸无创超声心动图来评估和确定患者肺高压情况，自2020年我科独立开展RHC以来，仅6例患者行RHC，故未详细列出相关数据。

PH的靶向治疗是目前研究的热点，针对其形成的机制或通路进行靶向拮抗和/或抑制，能够部分逆转或延缓PH进展[13]，使少数原先认为已经失去手术机会的重度PH患者接受手术治疗[24]。本研究中，43例(69.4%)患者术前给予西地那非、波生坦、安立生坦、前列地尔、贝前列腺素等靶向药物，7例(11.3%)给予曲前列尼尔、马昔腾坦或司来帕格，术后有36例(58.1%)患者继续给予靶向药物治疗，常规西地那非口服，或加服安立生坦，半年后复测再行调整。

微创手术是未来外科发展的方向，借助特殊器械或设备，以较小的创伤代替以往常规体外循环的较大创伤，完成各类心脏手术，这种较小的创伤一方面是微创的手术切口，另一方面是微创的手术方法或路径。本组资料中有13例(21.0%)行微创手术，均为ASD，其中胸腔镜手术5例(8.1%)，机器人手术7例(11.3%)，胸骨下端小切口1例(1.6%)，不停跳手术共12例(19.4%)，手术效果与常规手术不相上下。

综上所述，ACHD合并重度PH患者通过术前改善心功能及靶向药物治疗，精确评估手术指征、把握手术时机，术后持续使用靶向药物，心内直视手术治疗的方式可靠、效果满意，微创手术与常规手术效果基本一致。但本组资料样本量尚少，病例选择上可能存在一定偏倚。后续研究拟聚焦在常规RHC及规范的肺高压靶向药物治疗上，以期为临床提供参考。