IgA肾病患者中人防御素5的临床价值

李 含 费 梅 吴 辉

IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)是目前世界范围内最常见的原发性肾小球疾病[1]，其特征是肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主，伴或不伴其他免疫复合物沉积。大约20%～40%的患者在疾病诊断后的20年内进展至终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)[2]。目前IgAN发病机制仍不明确，有研究[3-4]表明，异常糖基化IgA1(galactose-deficient IgA1，Gd-IgA1)、遗传、黏膜免疫异常等因素均参与IgAN发生和发展。据报道，在IgAN患者中肠肾轴是活跃的[5]。关于IgAN患者的大规模全基因组关联研究(genome-wide association studies，GWAS)也表明IgAN易感位点与涉及肠道屏障功能维持、肠道黏膜对病原体的免疫反应以及某些肠道疾病有关[6]。其中DEFA基因簇编码的α-防御素家族，参与维持肠黏膜屏障并调节黏膜免疫应答[6]。人防御素5(human defensin 5，HD5)属于α-防御素的一种，是小肠中表达最丰富的抗菌物质[7]，在肠道黏膜免疫中发挥重要作用。然而HD5在IgAN中的表达及与Gd-IgA1的关系的研究较少，本研究拟通过检测IgAN患者血清HD5与Gd-IgA1水平，分析HD5水平与IgAN患者临床、病理及Gd-IgA1的关系，探讨HD5对IgAN患者的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至2021年7月在苏州大学附属第一医院肾内科及中西医结合科经肾活检确诊的原发性IgAN患者50例为研究对象，另选取同期在本院接受健康体检者50例为正常对照组。其中IgAN组男性19例，女性31例，中位年龄31.50(28.75，39.75)岁；正常对照组男性23例，女性27例，中位年龄34.00(29.00，40.50)岁。IgAN组和正常对照组年龄、性别比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 IgAN 患者组和正常对照组一般资料比较

纳入标准：①符合IgAN诊断标准[8]；②年龄>18岁；③具有完整的临床与病理资料；④肾穿刺活检前未使用糖皮质激素或免疫抑制剂。排除标准：①排除炎症性肠病、慢性腹泻等肠道疾病；②排除狼疮性肾炎、类风湿关节炎肾损害、高血压肾损害、糖尿病肾病、紫癜性肾炎等继发性IgAN。本研究是根据苏州大学附属第一医院机构审查委员会的原则进行的(伦理批号：2021-025)。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 收集患者活检时的临床资料：包括年龄、性别、白细胞计数、血红蛋白、尿红细胞、24小时尿蛋白、血清肌酐、血尿酸、血清白蛋白、血清补体3(complement 3，C3)、血清补体4(complement 4，C4)、血清免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、血清免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、血清免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)、估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)等，eGFR采用肾脏疾病饮食改良MDRD简化公式估算[9]。病理资料：IgAN患者肾脏病理分型采用2016年牛津肾脏病理分型(Oxford分型)[10]：MEST-C，包括：M：系膜细胞增生，其中M0<0.5，M1>0.5；E：毛细血管内皮细胞增生，其中E0无，E1有；S：节段肾小球硬化，其中S0无，S1有；T：肾小管萎缩/间质纤维化，其中T0≤25%，25%50%；C：细胞/纤维细胞性新月体，其中C0无，C1<25%，C2≥25%。

1.2.2 血清HD5和Gd-IgA1水平测定 收集患者肾穿刺当天及正常对照者肘部静脉血5 mL，室温下放置2 h，离心机1 000 r/min离心20 min，离心后取上清置于-80℃冰箱中保存。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)测定血清中HD5水平(上海博凯公司，L201112020)，Gd-IgA1水平(日本IBL，27600)。实验步骤按照试剂盒说明书进行操作。

2 结果

2.1 IgAN患者和正常对照组血清HD5水平及Gd-IgA1水平比较 与正常对照组相比，IgAN患者血清HD5水平和Gd-IgA1水平均升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 IgAN患者和正常对照组HD5水平及Gd-IgA1水平比较

2.2 IgAN患者血清HD5水平与临床指标及Gd-IgA1水平的相关性分析 将IgAN患者血清HD5水平与临床指标及Gd-IgA1水平进行Spearman相关性分析，结果显示，IgAN患者血清HD5水平与血清肌酐、24 h尿蛋白、血尿酸、Gd-IgA1水平呈正相关，与eGFR呈负相关(P均<0.05)。见表3。多元线性回归分析(向前法)结果显示，HD5与Gd-IgA1水平(β=0.479，P=0.003)呈正相关，与eGFR(β=-0.034，P<0.001)呈负相关。见表4。

表3 HD5与临床指标及Gd-IgA1水平的相关性分析(n=50)

表4 HD5与eGFR、Gd-IgA1的回归分析

2.3 不同牛津病理分型患者血清HD5水平的比较 根据牛津分型对IgAN患者按肾小球系膜细胞增生(M)、毛细血管内皮细胞增生(E)、节段肾小球硬化(S)、肾小管萎缩/间质纤维化(T)、细胞/纤维细胞性新月体(C)进行分组分析，结果显示，与T0组相比，T1和T2组血清HD5水平升高(P<0.05)，其余各组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 不同牛津病理分型患者血清HD5水平的比较

3 讨论

IgAN是世界范围内最常见的原发性肾小球疾病，是终末期肾病的常见病因之一，其发病机制仍不明确，可能与遗传因素、环境因素及黏膜免疫异常有关[4]。临床研究[11]发现IgAN感染上呼吸道或胃肠道后出现反复或加重情况，并提出IgAN的发生发展可能与黏膜感染相关。有研究[12-13]显示HD5可通过调节肠道微生物稳态，诱导炎症因子释放等影响肠黏膜免疫功能。当肠道黏膜免疫功能异常时，机体出现免疫耐受缺陷，肠黏膜屏障功能下降，毒素吸收入血，激活肠黏膜相关淋巴组织，使机体产生大量Gd-IgA1，形成循环免疫复合物，最终沉积于肾小球系膜区，导致IgAN[5]。本研究结果显示，与正常对照组相比，IgAN患者血清HD5水平升高，提示HD5可能在IgAN的发生发展中发挥作用。研究进一步发现，IgAN患者血清HD5水平与血清肌酐、24小时尿蛋白、血尿酸水平呈正相关，与eGFR呈负相关，逐步多元线性回归分析结果显示，HD5与eGFR呈负相关，表明IgAN患者血清HD5水平越高，患者肾功能越差，这与Feng等[14]的研究结果一致，提示HD5可能通过介导肠黏膜免疫异常间接参与IgAN的病情进展。

IgAN病理表现多样，不同病理改变与患者的预后有很大的关系。在IgAN牛津分型评估的病理标准中，研究[15]表明肾小管萎缩/间质纤维化可独立预测IgAN患者预后。本研究结果显示，与T0组相比，T1和T2组血清HD5水平升高(P<0.05)，表明HD5水平越高，其肾小管、间质损伤可能越重，预后越差。

目前，大多数学者认为Gd-IgA1是IgAN的始动因子，IgAN患者中，Gd-IgA1产生增多，被循环中抗聚糖的自身抗体识别，Gd-IgA1分子抗原与自身抗体形成循环免疫复合物，诱导炎症反应和系膜细胞增殖造成肾小球损伤[3]。本研究发现IgAN患者血清Gd-IgA1浓度高于正常对照组，与此前研究[16]结果一致。有研究[17]表明，IgAN患者血清Gd-IgA1水平升高与蛋白尿的排泄增加和肾功能恶化相关，并且高水平的Gd-IgA1也被认为与IgAN不良预后有关[18]。本研究发现IgAN患者血清HD5水平与Gd-IgA1水平呈正相关，目前关于IgAN患者血清HD5水平与Gd-IgA1水平的相关性研究较少，基于两者与肠道黏膜免疫的关系，推测HD5可能通过介导肠黏膜免疫失调，使机体产生Gd-IgA1增多，促进IgAN发生发展。

本次研究存在一些不足，一、本研究纳入的样本量较少，未对患者进行长期随访观察；二、本研究只检测了IgAN患者和正常对照组血清HD5，未检测其他慢性肾病患者血清HD5水平。后续将进一步扩大研究样本，纳入其他慢性肾病患者研究，建立长期随访观察，进一步明确HD5在IgAN患者中的临床意义。

综上，IgAN患者血清HD5水平升高，其与患者肾功能、Gd-IgA1及肾小管萎缩/间质纤维化密切相关，提示HD5可能参与IgAN疾病进展。