开腹及微创直肠癌手术胃饥饿素的变化及其临床意义

吴 斌 胡孔旺

胃饥饿素具有生长激素代谢作用，并促进生长激素蛋白激酶的内源性协同，它是迄今为止发现的第3种调节垂体生长激素代谢的内源性成分，具有多种分子生物学效应[1]。现阶段还未明确应激和炎症状态下胃饥饿素的潜在作用，但已证实肥胖、糖尿病等众多疾病与胃饥饿素相关[2]。本研究比较开腹及微创直肠癌手术后炎性细胞因子及血清胃饥饿素表达水平，分析不同术式对机体应激反应的影响，初步探究术后应激反应中胃饥饿素所起的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2020年1月至2021年1月在安徽医科大学第一附属医院行直肠癌根治手术的患者作为研究对象，根据手术方式不同分为开腹手术组和腹腔镜手术组，各45例。两组患者性别、年龄、身体质量指数(body mass index,BMI)、肿瘤TNM分期差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经安徽医科大学第一附属医院临床医学研究伦理委员会审批通过(伦理批号为Quick-PJ-2022-08-38)。

表1 两组研究对象一般资料比较

纳入标准：①参照2017版的中国结直肠癌诊疗标准[3]，术前结肠镜病理结果符合直肠癌，肿瘤下缘距离肛缘>5 cm，且病理分期为TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；②患者一般情况可，可耐受开腹及微创直肠癌手术。

排除标准：①妊娠期、哺乳期的女性患者；②年老体衰、体弱、不能耐受手术者；③伴有严重的冠心病、脑血管病、2型糖尿病、甲亢或其他内科疾病者；④不能配合完成该研究者；⑤曾行开腹手术者。

1.2 方法 90例患者均采用Dixon术式双吻合器法及全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)的手术标准，施术者为同一组医师，术后所有受试者均严格禁食，采用胃肠外营养，若术后患者已排气方可慢慢开放饮食。

1.3 临床观察指标 记录开腹手术组和腹腔镜手术组患者的手术时间、术中出血量、术后通气时间及住院天数。

1.4 相关炎症指标检测 检测项目为胃饥饿素，检测标本为静脉血(分别于术前及术后6、12、24、36、48、72小时7个时间点采集患者5 mL空腹血)，检测方式为放射免疫法，由美国Lincon公司提供试剂盒，具体操作参考试剂盒说明书。血清C反应蛋白(C-reactive protein， CRP) 、肿瘤坏死因子a(tumor necrosis factor-a，TNF-a)、白介素8(interleukin8，IL-8)，采用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assayELISA)检测，试剂盒由武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司提供。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 开腹手术组的手术时间长于开腹手术组，腹腔镜手术组术中出血量、术后排气时间和住院时间均少于或短于开腹手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术指标比较

2.2 两组手术前后血清胃饥饿素水平比较 术前、术后多个时间点腹腔镜手术组和开腹手术组血清胃饥饿素水平的比较，经重复测量测量数据方差分析，其Mauchly'sW=0.485，χ2=62.05，P<0.001,数据不满足球型检验结果，资料分析以多元方差分析结果为准，分析结果显示不仅两组间差异有统计学意义，同时存在时间和交互效应(P均<0.05)。见表 3。

表3 两组患者手术前后血清胃饥饿素水平比较(ng/L)

2.3 两组手术前后炎性细胞因子比较 术前两组患者炎性细胞因子水平，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24小时腹腔镜手术组CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平变化幅度与开腹手术组比较，差异无统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后炎性细胞因子水平比较

2.4 胃饥饿素与炎性细胞因子的关系 通过Pearson相关分析，显示术后24小时胃饥饿素水平与CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平呈正相关性(r=0.533、0.629、0.541、0.645，P<0.05)。见图1。

图1 术后24小时胃饥饿素水平与CRP、TNF-α、IL-6、IL-8的散点图

3 讨论

目前，直肠癌最主要的治疗方法仍是手术切除，其中全肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)是直肠癌肛门保留手术的标准术式[4]。随着手术器械设备更替，腹腔镜下全肠系膜切除术(laparoscopic total mesorectal excision，LTME)受到临床医师关注。腹腔镜下切除中下段直肠癌的手术应遵循的仍是TME手术标准和基本指南[5]：肿瘤切除的完整性、保证阴性的切缘足够多、无肿瘤原则操作技术及对应区域淋巴结完全清除。张正东等[6]通过meta 分析探讨了 TME 和 LTME 的手术优缺点，显示 LTME手术具有术中出血量较少、术后恢复时间缩短及较低的术后并发症发生率等优点；但其在有较大难度的手术操作中手术耗时相对较TME长，操作者需要花费一定的学习时间。本研究显示，开腹手术组在术中出血量、术后排气时间、住院时间方面较腹腔镜手术组多或长(P<0.05)，腹腔镜手术具有显著优势，所以，手术医师熟练的操作技术和先进器械可完全做到在出血少的情况下快速完成手术。

手术创伤所表现出的炎症反应是机体对内外环境刺激的应激反应[7-9]。CRP是应激反应指标，反映人体结构损伤程度，是由IL-6诱导的肝细胞产生[10]。相关研究[11]证实，由于手术所带来的创伤，特别是机体处在应激状态，其产生的炎性细胞因子明显增多。腹腔镜所带来的身体创伤相比开腹手术小，因此机体的应激反应也小。马曙涛等[12]、方剑等[13]报道显示，腹腔镜胆囊切除术后机体应激反应水平明显低于开腹手术。本研究结果显示，虽两组患者术后24小时内的TNF-α、IL-6、IL-8和CRP均升高，但开腹手术组的炎症因子水平变化幅度明显高于腹腔镜手术组，说明在手术创伤、术后应激和炎症反应方面腹腔镜手术组优于开腹手术组。

胃饥饿素具有提高食欲、调节基础代谢、控制血糖水平、改善心脏功能等作用和具有软化血管等一般生物学作用[14]。当机体内的胃饥饿素上升到一定水平时，胃腺细胞在TNF-α、IL-1p、IL-6等炎性细胞因子的刺激下，可显著增加胃饥饿素与生长激素释放，并与蛋白激酶相融合促进代谢，通过抑制炎性细胞因子的表达产生抗感染作用。 Gal等[15]、Yu等[16]研究证明，胃饥饿素是机体免疫系统中较为重要的一种物质。通过Pearson相关分析显示，机体血清中的CRP、TNF-α、IL-6、IL-8等炎症细胞因子与胃饥饿素水平成正相关。开腹手术对机体创伤较大，使开腹手术组患者血清炎症因子和胃饥饿素水平均高于腹腔镜手术组。

综上，在直肠癌的治疗中，腹腔镜手术操作对机体的创伤较小，其带来的应激及炎症反应也相应减轻。