术前SCC与CYFRA21-1在肺鳞癌患者表达上调及临床意义*

杨旭 朱德兵 王巍炜 唐明伟

(昆明医科大学第三附属医院·云南省肿瘤医院胸外二科，云南 昆明 650118)

肺癌在恶性肿瘤中的发病率及死亡率均位居首位[1-2]，其按照WHO的分类方法分为鳞癌、腺癌等六种类型，在临床上大多数肺癌为鳞癌，约占肺癌总发病率的 60%以上[3]。近年来，随着人们生活方式的改变,肺癌病理类型以肺腺癌的上升和肺鳞癌的下降为主要趋势[4]。肺癌因早期进展隐匿，症状难与其他呼吸系统疾病相鉴别，大部分患者就诊时无法行肺癌根治术或只能行减瘤手术。目前在临床用于治疗肺癌的方法很多，如手术、放化疗、靶向、免疫治疗、抗血管生成药物等综合治疗，但放化疗、靶向、免疫治疗、抗血管药等治疗方法在能使大多数肺腺癌患者受益同时，对肺鳞癌患者疗效却不佳。因此早诊断、早治疗是改善患者预后、提高生存率的关键。随着研究的不断深入，肿瘤标志物在肺癌方面的临床价值受到人们的关注[5]。因为我们发现血液肿瘤标志物的异常改变常早于影像学改变，具有灵敏度高、对患者无害、操作方便易行、检测成本低、监测患者预后等特点，在临床被广泛应用[6]。本文主要研究术前鳞状细胞癌抗原(Squamous cell carcinoma antigen，SCC)、细胞角蛋白19片段抗原(Cytokeratin 19 fragment antigen，CYFRA21-1)的表达水平与肺鳞癌临床病理资料以及预后之间的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年3月～2018年4月于云南省肿瘤医院就诊的患者共280例。其中肺鳞癌组100例，肺良性肿瘤组90例，在我院体检的正常人群组90例为对照组。收集所有研究对象的年龄、性别、电话、住院号、病理结果、遗传史、吸烟史、SCC、CYFRA21-1水平。肺鳞癌、肺良性肿瘤患者均经手术、纤维支气管镜、穿刺活检等手段确诊。本研究通过云南省肿瘤医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 肺鳞癌组临床病理资料收集 收集肺鳞癌组患者的临床病理资料，包括年龄、性别、吸烟史、肿瘤直径、淋巴结转移、远处转移、分期等临床病理资料。肿瘤直径利用胸部CT测量；病理分期严格采用第八版肺癌分期进行。

1.2.2 随访 对肺鳞癌组患者进行3年时间随访。随访方式为电话联系。随访时间从患者出院当天开始，以随访时间结束或患者死亡为最终结局。

1.2.3 检测方法 抽取所有患者治疗前空腹静脉血3 mL，标本送至检验科，以3500 r/min 离心5 min获得血清。 血清CYFRA21-1检测采用全自动电化学发光分析仪及其相应的配套试剂，血清SCC检验采用化学发光分析仪及相应的配套试剂盒。参考指范围：CYFRA21-1正常参考范围<3.3 ng/mL, ≥3.3 ng/mL为阳性；SCC正常参考范围<1.5 μg/L，≥1.5 μg/L为阳性；

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。经检验，实验数据不符合正态分布。采用中位数及四分位数[M(P25，P75)]进行描述，多组间比较采用Kruskal-Wallis H非参数秩和检验。利用GraphPad Prism 8.0软件作图。Kaplan-Meier生存曲线、Log rank法进行预后分析。通过Cox风险回归模型进行单因素、多因素分析。Speaman进行相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组SCC、CYFRA21-1水平变化 SCC在肺鳞癌组中比在肺良性肿瘤组、健康人群组中含量要高，差异均具有统计学意义(P<0.001)；CYFRA21-1在肺鳞癌中比在肺良性肿瘤、健康人群组中含量要高，差异具有统计学意义(P<0.001)。肺良性肿瘤组与健康人群组中SCC、CYFRA21-1的两两比较中，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1、图1～2。

图1 SCC含量Figure 1 SCC content

图2 CYFRA21-1含量Figure 2 CYFRA21-2 content

表1 3组SCC、CYFRA21-1水平的变化 [M(P25，P75)]Table 1 Changes of SCC and CYFRA21-1 levels in the three groups

2.2 SCC、CYFRA21-1与肺鳞癌组临床病理资料之间的关系 在肺鳞癌组中，SCC、CYFRA21-1水平在男性患者中高表达，在女性患者中低表达，差异具有统计学意义(P<0.05)。SCC水平在有吸烟史患者中含量高于无吸烟史患者，差异无统计学意义(P>0.05)，而CYFRA21-1水平在有吸烟史患者中含量高于无吸烟史患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。SCC水平在<60岁患者中的含量高于≥60岁患者、CYFRA21-1水平在≥60岁患者中的含量高于<60岁患者，差异均无统计学意义(P>0.05)。SCC、CYFRA21-1水平在有淋巴结转移时比没有发生淋巴结转移含量高，差异具有统计学意义(P<0.001)；SCC、CYFRA21-1水平在肿瘤直径≥5 cm时比直径<5 cm含量高，差异具有统计学意义(P<0.05)；SCC、CYFRA21-1水平在远处转移时含量高，在无远处转移时含量低，差异具有统计学意义(P<0.001)；SCC、CYFRA21-1水平在病理分期为晚期时含量高，在早期移时含量低，差异具有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 SCC、CYFRA21-1在肺鳞癌组临床病理资料的水平变化 [M(P25，P75)]Table 2 Level changes of clinicopathological data of SCC and CYFRA21-1 in lung squamous cell carcinoma group

2.3 SCC、CYFRA21-1在肺鳞癌组、肺良性肿瘤组、健康人群组中敏感性的比较 SCC、CYFRA21-1、SCC+CYFRA21-1联合检测在肺鳞癌组中的敏感性均高于肺良性肿瘤组、健康人群组。在肺鳞癌组中，CYFRA21-1的敏感性高于SCC的敏感性，并且SCC+CYFRA21-1联合检测的敏感性高于其他两组单一检测的敏感性。见表3。

表3 3组SCC、CYFRA21-1敏感性的比较(×10-2)Table 3 Comparison of SCC and CYFRA21-1 sensitivity between the three groups

2.4 随访结果 采用电话对肺鳞癌患者进行3年随访。肺鳞癌组100例患者全部随访。据随访结果统计，最终存活32人，死亡68人。

2.5 SCC、CYFRA21-1含量与肺鳞癌预后的关系 分析SCC、CYFRA21-1与肺鳞癌患者总生存时间(OS)、无进展生存时间(PFS)的关系，得出：SCC阳性总生存时间低于SCC阴性、CYFRA21-1阳性总生存时间低于CYFRA21-1阴性,SCC阳性无进展生存时间低于SCC阴性、CYFRA21-1阳性无进展生存时间低于CYFRA21-1阴性，差异均有统计学意义(P<0.001)。见图3～6。

图3 SCC-OSFigure 3 SCC-OS

图4 SCC-PFSFigure 4 SCC-PFS

图5 CYFRA21-1-OSFigure 5 CYFRA21-1-OS

图6 CYFRA21-1-PFSFigure 6 CYFRA21-1-PFS

2.6 利用单因素、多因素Cox回归分析影响肺鳞癌预后的危险因素 性别、吸烟史、年龄、肿瘤直径、淋巴结转移、远处转移、病理分期、SCC水平、CYFRA21-1水平等危险因素做Cox回归分析，单因素Cox回归分析结果显示，肿瘤直径、淋巴结转移、远处转移、病理分期、SCC水平、CYFRA21-1水平是影响肺鳞癌预后的影响因素(P<0.05)。多因素Cox回归分析结果显示，只有SCC水平、CYFRA21-1水平是影响肺鳞癌预后的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 影响肺鳞癌患者预后的独立危险因素Table 4 Independent risk factors affecting the prognosis of patients with lung squamous cell carcinoma

2.7 肺鳞癌患者中SCC含量与CYFRA21-1之间的关系经正态性检验，SCC与CYFRA21-1数据不符合正态分布，采用Speaman分析进行统计学分析。分析结果：肺鳞癌中SCC含量与CYFRA21-1的相关系数(r)为0.630，SCC含量与CYFRA21-1之间呈正相关，即SCC含量越高，CYFRA21-1含量也越高或者CYFRA21-1含量越高，SCC含量也越高，差异具有统计学意义(P<0.001)，见图7。

图7 肺鳞癌SCC含量与CYFRA21-1之间的相关性Figure 7 Correlation between SCC content and CYFRA21-1 in lung squamous cell carcinoma

3 讨论

肺癌的病理分期、病理类型、以及增殖分化能力是影响患者预后的重要因素，如果成功研究出可用于预测患者预后的影响因子，对改善肺癌患者预后具有重要价值[7]。肿瘤标志物(Tumormarker，TM)是指在恶性肿瘤发生和增殖过程中由肿瘤细胞的基因表达而合成分泌的或是由机体对肿瘤反应而异常产生和(或)升高的，反映肿瘤存在和生长的一类物质[8-9]，可采用化学、免疫学及生物学的方法对患者的体液和组织检测[10-11]。SCC、CYFRA21-1是近年来被深入研究的针对肺鳞癌的肿瘤标志物[12]。有研究表明，在肺鳞癌诊断中，SCC和CYFRA21-1是有用的标志物并能为治疗提供有力的辅助诊断依据[13],并对肺鳞癌有较高的诊断价值，其中CYFRA21-1诊断效能高于SCC[14]。相关研究表明，肺癌中，CYFRA21-1的表达水平在鳞状细胞癌中高于肺腺癌和小细胞肺癌[15]。治疗前检测血清CYFRA21-1可提供鳞癌预后的附加信息[16]，同时国内外研究表明，SCC可用于肺癌尤其是肺鳞癌的早期诊断、病情评估、治疗效 果及监测复发等，是目前国内外最常见的鳞状细胞癌的监测预后的指标[17],这为本研究SCC、CYFRA21-1提供理论依据。

SCC是分子量为48000的糖蛋白，1977年由Kato等首先从人鳞状细胞癌组织中分离出来[17]。有学者发现，肺鳞癌患SCC表达相较其他类型肺癌患者更高，同时和鳞癌TNM分期结果相关[18-19]。研究表明，SCC可用于肺癌尤其是肺鳞癌的早期诊断、病情评估、治疗效果及监测复发等，是目前国内外最常见的鳞状细胞癌的监测指标[20-21]。但SCC升高受很多因素影响，容易出现假阳性。目前研究表明，SCC的异常升高与皮肤或唾液污染、正常妊娠、肾功能衰竭相关[22-23]。CYFRA21-1是上皮细胞骨架的一部分，在恶性上皮细胞中，激活的蛋白酶加速了细胞角蛋白的降解，使得大量细胞角蛋白片段释放入血[24]。临床上，血清CYFRA21-1水平明显升高，对于肺鳞癌的诊断具有一定参考意义[25]。此外另有研究发现，CYFRA21-1参与鳞状细胞增殖以及转移过程，导致血清CYFRA21-1表达升高，故在肺鳞癌临床诊治中对其进行检测，可提供一定指导，具有实际应用价值[26-27]。此外研究表明[28]，CYFRA21-1明确被证实在非小细胞肺癌中与 EGFR突变有关。

本次研究结果显示，SCC、CYFRA21-1在肺鳞癌组中含量高于肺良性肿瘤组、健康人群组，SCC、CYFRA21-1在肺良性肿瘤组和健康人群组两两比较中差异均无统计学意义，在临床上对鉴别肿瘤良恶性以及辅助诊断肺鳞癌亚型具有一定的参考价值。此外，肺鳞癌组SCC、CYFRA21-1含量在男性患者中高于女性患者，SCC水平在有吸烟史患者中含量高于无吸烟史患者，而CYFRA21-1水平在有吸烟史患者中含量高于无吸烟史患者。其原因可能是由于男性患者吸烟人数多于女性吸烟数量，并且鳞癌主要分布在肺门处，在此解剖位置所接受的香烟剂量比其他位置更多，更容易导致肺鳞癌患者血液中分泌更多CYFRA21-1、SCC。并且有研究表明，吸烟患者体内FHIT蛋白表达减弱或缺失与肺鳞癌发生有关，也会促进CYFRA21-1、SCC释放入血。而SCC在吸烟史上无统计学意义，也许是因为样本数量不够或者敏感性没有CYFRA21-1高。SCC、CYFRA21-1与年龄之间的关系，本次研究未能得出明确结论，有待更多样本来证实。SCC、CYFRA21-1在有淋巴结转移、肿瘤直径≥5 cm、有远处转移、病理分期为晚期时，两者含量高表达。在有淋巴结转移时，SCC、CYFRA21-1阳性率均高于无淋巴结转移时；肿瘤直径≥5 cm的SCC、CYFRA21-1阳性率均高于肿瘤直径<5 cm；在有远处转移时，在远处转移、分期为晚期时，SCC、CYFRA21-1阳性率均高于未发生远处转移、分期为早期。以上充分提示SCC、CYFRA21-1含量与肺鳞癌的临床病理特征紧密相关，可用于评估肺鳞癌浸润深度、淋巴结转移、复发、预后等情况，这与国内外研究结论一致[9-10]。并且可以得出SCC、CYFRA21-1含量与肺鳞癌的TNM分期呈正相关的结论。另外，在肺鳞癌组中，CYFRA21-1的敏感性高于SCC的敏感性，与国外文献报导一致[14-15,19-20]。在肺鳞癌组中，SCC+CYFRA21-1联合检测敏感性高于肺良性肿瘤组、健康人群组联合检测的敏感性，并且肺鳞癌组中各指标单一检测的敏感性均比其他两组高，所以在临床应用时，应该联合使用可提高诊断的敏感性以准确性，为肺鳞癌的早筛提供依据。

关于SCC、CYFRA21-1含量与肺鳞癌预后之间的关系，本次研究结果为：SCC阳性率为51%，SCC阳性死亡率为86.27%；CYFRA21-1阳性率为61%，CYFRA21-1阳性死亡率为88.52%，说明SCC、CYFRA21-1阳性率越高，其死亡率也增高。SCC阳性、CYFRA21-1阳性患者的OS、PFS比SCC阴性、CYFRA21-1阴性患者短，差异具有统计学意义，是影响肺鳞癌患者总生存期、疾病进展时间以及患者预后的重要因素。通过单因素、多因素Cox风险回归分析得出，术前SCC、CYFRA21-1含量是影响肺鳞癌患者预后的两个危险因素，与目前研究得出的结论一致[19-20,26-27]。但由于缺乏后期患者治疗后疗效的相关数据，因此此结论需要进一步验证。

4 结论

SCC、CYFRA21-1在肺鳞癌患者中呈正相关，并且CYFRA21-1的敏感性高于SCC。SCC、CYFRA21-1与性别存在某种内在联系，尤其是对有吸烟史的男性患者。此外，SCC、CYFRA21-1在肺鳞癌患者中高表达，与肺鳞癌的TNM分期呈正相关。SCC、CYFRA21-1含量与肺鳞癌的肿瘤分期、区域淋巴结转移、浸润深度等生物学行为密切相关，并且，通过监测两者动态水平对评估肺鳞癌患者病情演变，肿瘤消长，复发或转移及预后具有重要临床意义。但由于我们所研究的样本量不够多，因此需要大规模、多中心的实验数据来进一步验证。