国际中医临床实践指南 视网膜静脉阻塞(2021-12-14)

世界中医药学会联合会

国际中医临床实践指南 视网膜静脉阻塞(以下简称“本指南”)主要规范了视网膜静脉阻塞(Retinal Vein Occlusion,RVO)的中医药诊断治疗,为国际中医师临床实践提供了应对该疾病的中医药治疗策略与方法。本指南简明实用,操作性强,可作为临床实践、诊疗规范和质量评价的重要参考依据。

目前已发布的指南自施行以来,对RVO的中医药诊疗发挥了较好的指导作用。但既往指南限于条件,制定过程多以专家共识作为推荐标准,国际认可度较低。随着循证医学研究在中医药领域的快速发展和应用,证据级别较高的研究成果不断涌现,本指南在既往指南基础上,在证据级别较高的中医药治疗RVO高质量研究中筛选出安全可靠、便于推广的治疗方法,以提高中医药治疗RVO的临床疗效。

本指南是依据现有研究证据和科学评价方法制定出的声明性文件。在临床实践中,医师可参考本指南并结合患者具体情况进行个体化治疗。

本指南起草程序遵循了世界中医药学会联合会发布的《世界中联国际组织标准管理办法》和《标准制定和发布工作规范》(SCM 0001-2009)。本指南由世界中医药学会联合会发布,版权归世界中医药学会联合会所有。请注意本指南的某些内容可能涉及专利。本指南的发布机构不承担识别专利的责任。

1 范围

本指南规定了RVO的术语和定义、诊断、辨证和治疗等。本指南适用于中医眼科、中西医结合眼科临床医师对RVO的诊断和治疗依据,西医眼科医师和其他学科中医师可参照本指南相关内容。

2 规范性引用文件

下列文件对于本指南的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅所注日期的版本适用于本指南;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版本)适用于本指南。《中医临床诊疗术语 疾病部分》(GB/T 16751.1-1997)；《中医临床诊疗术语 证候部分》(GB/T 16751.2-1997)；《中医临床诊疗术语 治法部分》(GB/T 16751.3-1997)；《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T 001.1-1994)；《中医基本名词术语中英对照国际标准》(SCM 2-2007)；《WHO西太平洋地区传统医学名词术语国际标准》[1-6]。

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。

3.1 RVO 由各种原因引起视网膜中央静脉或分支静脉发生急性血流梗阻,导致静脉扩张、迂曲,血流瘀滞,视网膜出血和水肿为特征的病变。注:RVO属于中医“暴盲”“络瘀暴盲”“视瞻昏渺”等范畴。

3.2 暴盲 眼外观正常,一眼或双眼视力骤然急剧下降,甚至盲而不见的内障眼病。

3.3 络瘀暴盲 眼底脉络瘀阻,血不循经,溢于络外,导致视力突然下降的眼病。注:络瘀暴盲属于“暴盲”范畴,相当于现代医学的RVO。

3.4 视瞻昏渺 眼外观无异常,一眼或双眼出现的视物昏矇,日渐加重,终致失明的眼病。注:视瞻昏渺相当于现代医学的RVO、年龄相关性黄斑变性[7-8]。

4 诊断

4.1 诊断指标 多见于中老年人,单眼发病,偶见双眼发病,多伴有高血压、动脉硬化、心脑血管病、糖尿病等全身疾病,具体诊断指标如下:1)起病突然,视力骤降或缓慢下降;2)视网膜静脉扩张、迂曲;3)受累静脉区视网膜表层出血、水肿;4)眼底荧光血管造影:视网膜循环时间延长、毛细血管渗漏,可见视网膜无灌注区。

4.2 分型和分期

4.2.1 视网膜中央静脉阻塞(Central Retinal Vein Occlusion,CRVO)

CRVO按Gass分期,先兆期临床很少见到,临床多为中、重度患者。而中度、重度(根据视网膜缺血情况分为非缺血型和缺血型)只是发展过程中的不同阶段,不能视为2种不同类型的病变,轻、中、重度的分类是由于在病变早期尚不能分辨缺血型与非缺血型,不少中度患者经过一个阶段即发展成重度CRVO,并出现严重并发症。

4.2.1.1 轻度、中度CRVO CRVO出现以下情况,提示病情由轻度转到中度:1)4个象限视网膜广泛的视网膜内出血,累及黄斑中心凹,伴静脉迂曲扩张,视盘周围较密集;2)视力通常高于0.1;3)视盘水肿合并黄斑水肿;4)棉絮斑容易发生在合并高血压的患者;5)可出现一过性静脉鞘;6)荧光素眼底血管造影(Fluorescein Fundus Angiography,FFA)示视网膜循环时间明显延长。

4.2.1.2 重度CRVO CRVO出现以下情况,提示病情转为重度的可能性较大:1)视力急剧下降低于0.1;2)瞳孔对光反射迟钝,可出现相对性瞳孔传入障碍(Relative Afferent Pupillary Defect,RAPD)(+);3)出血急剧增多,形成广泛融合性出血,遮蔽视盘边缘;4)视盘明显水肿;5)多灶性白色棉絮斑;6)视网膜静脉压明显升高;视网膜循环时间明显增加;指压眼球,视网膜静脉无搏动。

4.2.2 视网膜分支静脉阻塞(Branch Retinal Vein Occlusion,BRVO) BRVO分为非缺血型和缺血型2类:1)非缺血型BRVO视网膜出血和水肿较轻,视力轻中度下降,视野损害较少，FFA显示无或少量无灌注区；2)缺血型BRVO视网膜放射样出血,视盘和视网膜重度水肿,棉絮状斑,视力明显下降,视野损害明显,FFA显示大面积无灌注区[9-12]。

4.3 临床检查

4.3.1 彩色眼底照相(Color Fundus Photography,CFP) 评估眼底病变情况及范围。

4.3.2 FFA 评估血管阻塞范围、缺血程度;还可定位血管渗漏、毛细血管无灌注区、区分侧支血管,并作为激光光凝治疗的参考依据。

4.3.3 视野或微视野检查 可见与视网膜受损区域相对应的视野缺损,可显示神经纤维束性暗点。暗点致密程度取决于缺血程度,可协助判断缺血型和非缺血型。微视野检查可评估黄斑功能。

4.3.4 光学相干断层扫描(Optical Coherence Tomography,OCT)/光学相干断层扫描血管成像(Optical Coherence Tomography Angiography,OCTA) OCT可以发现黄斑水肿的位置和程度,随诊OCT可以判定病情的进展及评估治疗效果。OCTA可以直观地看到黄斑拱环结构的破坏程度及浅深层毛细血管密度。

4.3.5 闪光视网膜电图(Flash Electroretinogram,F-ERG) 如果b波振幅下降40%,结合瞳孔传入障碍应考虑为缺血型RVO。

4.3.6 颈动脉彩色多普勒和(或)经颅多普勒超声(Transcranial Doppler,TCD) 超声可以发现颈总动脉、颈内外动脉粥样斑块和狭窄部位、程度。TCD可显示颈内动脉颅内段,特别是虹吸段的狭窄和血流。

4.3.7 房角镜检查 可观察有无隐匿在房角的虹膜新生血管,对于缺血型RVO有指导意义。

4.3.8 实验室检查 血常规、生化常规(包括血脂、血糖、肌酐、电解质、同型半胱氨酸等)、糖化血红蛋白、抗磷脂抗体等。

4.4 鉴别诊断

4.4.1 糖尿病视网膜病变 糖尿病是RVO的常见诱发因素，二者可互相鉴别。糖尿病视网膜病变有明确糖尿病史,以双眼发病多见。早期眼底可见微血管瘤、小点状或圆形深层出血,病情发展可出现视网膜小血管异常、硬性渗出或棉絮样斑块、无灌注区、新生血管、玻璃体积血及增生性病变。

4.4.2 视网膜静脉周围炎 以青年患者为主,常双眼发病,其出血、血管白鞘或血管白线多位于周边部,可合并炎症性玻璃体混浊、视盘及黄斑水肿等。当患眼玻璃体混浊不能看清眼底时,应检查另一只眼周边视网膜,可有血管炎症或出血表现。荧光素钠血管造影显示弥漫性的毛细血管渗漏,也可见无灌注区和新生血管等。

5 辨证

5.1 血热伤络证 眼外观端好,视力突然下降,眼底视网膜可见火焰状出血,沿静脉分布,血色鲜红,常有棉絮样斑块渗出;伴胸胁满痛,烦躁易怒,面红耳赤,头晕,口苦咽干;舌质红,苔黄,脉弦数。

5.2 气滞血瘀证 视物模糊,眼底有暗红色出血,视盘边界模糊、水肿,常被出血覆盖。动脉变细,多有硬化,静脉扩张、迂曲,视网膜黄斑水肿,有星芒状渗出或有黄斑囊样水肿;伴眼胀头痛,胸胁胀痛,或情志抑郁,食少嗳气;舌红有瘀斑,苔薄白,脉弦或涩。

5.3 痰瘀阻络证 眼外观端好,视力突然下降,眼底视网膜可见火焰状出血,沿静脉分布,血色暗红,静脉扩张、迂曲,视网膜水肿,有星芒状渗出、棉絮样斑块渗出,黄斑囊样水肿,或伴新生血管或纤维增生;伴脘闷食少,口渴,不喜饮,舌质暗,有瘀斑,苔腻,脉弦涩。

5.4 气血亏虚证 视力下降,迁延日久,视网膜色泽秽浊,出血部分吸收,血色暗黑,血管闭塞呈白线状;伴身倦懒言,气短乏力,头晕耳鸣;舌质暗淡有瘀斑,边有齿痕,脉沉细。

5.5 肝肾阴虚证 视力下降,眼底反复出血,但量较少,或伴少许新生血管;伴唇红颧赤,口苦咽干,眩晕耳鸣,腰膝酸软,遗精乏力,五心烦热,舌绛红,少苔,脉弦细[7-8]。

6 治疗

6.1 治疗原则 本病的病机关键是血瘀,与气滞、气虚、痰饮、水湿等密切相关。内有瘀血,则气不得通,不能载水津以上行,血积既久,则化痰水,缠绵互积,积滞难消。故治疗应兼顾血、瘀、气、火、痰、湿、水,以活血祛瘀为主要治法,并结合全身证候,辅以理气解郁、平肝潜阳、祛痰利湿、滋阴降火,通络祛积,以促进视网膜出血的吸收和视网膜水肿的消退,防止并发症的发生与发展。对症治疗的同时应积极寻找病因,治疗原发病。缺血型者应以中西医结合治疗为主[7-8]。

6.2 证与方药

6.2.1 血热伤络证 治法:清热凉血,止血活血。方药:宁血汤(《中医眼科学》)，仙鹤草、墨旱莲、生地黄、栀子炭、白芍、白及、白蔹、侧柏叶、阿胶、白茅根(证据级别:Ⅳ。弱推荐)。加减:出血初期舌红脉数者,可加荆芥炭、大蓟、小蓟;眼底出血较多,血色紫暗者,可加生蒲黄、茜草、郁金;视网膜水肿明显者,可加益母草、薏苡仁、车前子。每日1剂,水煎服,早晚分服。

6.2.2 气滞血瘀证 治法:理气解郁,化瘀止血。方药:血府逐瘀汤(《医林改错》)，当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝(证据级别:Ⅰb。强推荐)。加减:出血较多者,血色紫暗者,可加生蒲黄、茜草、三七;视盘充血水肿,视网膜水肿明显者,可加泽兰、益母草、车前子;失眠多梦者,可加珍珠母、夜交藤。每日1剂,水煎服,早晚分服。

6.2.3 痰瘀阻络证 治法:清热除痰,化瘀通络。方药:桃红四物汤合温胆汤(《医宗金鉴》《三因极一病证方论》)，桃仁、红花、生地黄、当归、川芎、白芍、茯苓、法半夏、枳壳、竹茹、陈皮、生姜、大枣、甘草(证据级别:Ⅰb。强推荐)。加减:出血较多者,血色紫暗者,可加生蒲黄、茜草;视盘充血水肿,视网膜水肿明显者,可加泽兰、益母草、车前子;失眠多梦者,可加珍珠母、夜交藤。每日1剂,水煎服,早晚分服。

6.2.4 气血亏虚证 治法:补气活血,化瘀通络。方药:八珍汤(《丹溪心法》)，人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地黄、甘草(证据级别:Ⅱb。弱推荐)。加减:心慌心悸、失眠多梦者,可加酸枣仁、首乌藤、柏子仁;视盘色淡者,可加枸杞子、菟丝子、女贞子;久病情志抑郁者,可加柴胡、白芍、青皮、郁金。每日1剂,水煎服,早晚分服。

6.2.5 肝肾阴虚证 治法:滋补肝肾,化瘀明目。方药:杞菊地黄汤(《医级宝鉴》)，枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻(证据级别:Ⅳ。弱推荐)。加减:潮热口干明显者,可加生地黄、麦冬、知母、黄柏;头重脚轻者,可加何首乌、钩藤、石决明;虚热甚者,加地骨皮、白薇。每日1剂,水煎服,早晚分服。

6.3 针灸 处方:睛明、瞳子髎、风池、太冲、光明。加减:血热伤络加合谷、曲池;气滞血瘀加合谷、膈俞;痰瘀阻络加丰隆、膈俞;气血两虚加三阴交、足三里;肝肾阴虚加肝俞、肾俞。操作:睛明穴按眼区穴位操作规范针刺,防止伤及眼球或致眼内出血;风池穴应注意掌握针刺方向、角度和深度,避免刺入枕骨大孔,伤及延髓;余穴常规操作(证据级别:Ⅳ。弱推荐)。

6.4 中成药

中成药的选用必须符合疾病证型,切忌盲目使用。

6.4.1 复方血栓通胶囊 口服,3粒/次(装0.5 g/粒),3次/d。适用血瘀兼气阴两虚证(证据级别:Ⅰa。强推荐)。

6.4.2 丹红化瘀口服液 口服,1～2支/次(10 mL/支),3次/d。适用气滞血瘀证(证据级别:Ⅰb。强推荐)。

6.4.3 云南白药胶囊 口服,0.25～0.5 g/次,4次/d。适用血瘀证(证据级别:Ⅰb。弱推荐)。

6.4.4 和血明目片 口服,1.5 g/次,3次/d。适用阴虚肝旺,血热伤络证(证据级别:Ⅳ。弱推荐)。

6.4.5 血栓通注射液 静脉滴注,200～400 mg加入500 mL 0.9%氯化钠注射液或加入500 mL 5%葡萄糖注射液,1次/d。适用血瘀证(证据级别:Ⅰb。强推荐)。

6.4.6 注射用丹参多酚酸盐 静脉滴注,20～40 mL加入500 mL 0.9%氯化钠注射液或加入500 mL 5%葡萄糖注射液,1次/d。适用血瘀证(证据级别:Ⅳ。弱推荐)。

主要起草单位:中国中医科学院眼科医院、湖南中医药大学、中国中医科学院望京医院、山东中医药大学附属眼科医院、空军军医大学西京医院。

参与起草单位:湖南中医药大学第一附属医院、中国中医科学院西苑医院、成都中医药大学眼科学院/附属银海眼科医院、北京大学第三医院、广西中医药大学第一附属医院、北京中医药大学第三附属医院、河南中医药大学第一附属医院、黑龙江焦视眼科医院、中日友好医院、长春中医药大学附属医院、江苏省泰州市第四人民医院、湖北中医药大学、成都中医药大学、陕西中医药大学西安附属医院、天津中医药大学第一附属医院、中国中医科学院、上海中医药大学附属龙华医院、北京中医药大学、湖北省中医院、甘肃省中医院、河南中医药大学、广东省中医院、广州中医药大学第二附属医院、云南大学附属医院、首都医科大学附属北京同仁医院、安康市中医医院、河北省眼科医院、黑龙江中医药大学附属第一医院、陕西中医药大学附属医院、上海普瑞眼科医院、南京中医药大学第二附属医院、北京中医药大学东直门医院、山东省枣庄市中医院、无锡江南大学附属医院、北京中医药大学东方医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、河北省沧州中西医结合医院、中国中医科学院广安门医院、上海市第一人民医院、温州医科大学附属眼视光医院、珠海市康宁集团、首都医科大学附属北京中医医院、北京市和平里医院、山东第一医科大学第一附属医院、深圳希玛林顺潮眼科医院、迁安燕山医院、辽宁中医药大学附属第二医院、香港浸会大学中医药学院、中国医药大学、加拿大天泉中医技术研究院、美国国立卫生院眼科研究所、美国得克萨斯州农工大学、美国学习与视觉协会、挪威圣·奥洛夫眼科诊所、新加坡中华医院。

提案人:谢立科。

主要起草人:谢立科、郝晓凤、彭清华、梁丽娜、刘静、毕宏生、惠延年。

参与起草人及审阅专家(按姓氏拼音排序):

中国:巢国俊、陈向东、陈莹山(台湾)、禇利群、段俊国、冯俊、冯学峰、高颖、高云、郝小波、何萍、霍勤、焦秀欣、矫红、接传红、金明、金琪、鞠援、康玮、李传课、李达璟、李杜军、李建超、李强、李翔、梁凤鸣、刘绍燕、刘鑫(香港)、刘新泉、刘兆兰、路雪婧、罗继红、罗金花、罗向霞、吕海江、马丽娜、庞龙、彭华、秦虹、邱波、邱礼新、沈兰珂、石慧君、宋剑涛、孙河、仝警安、王富彬、王继红、王炜、王养忠、王影、王哲、韦东、韦企平、吴丹巍、吴烈、吴星伟、向圣锦、谢汉兴、谢学军、杨光、杨来庆、杨迎新、杨永升、姚靖、姚小磊、伊琼、尹连荣、喻京生、张沧霞、张国亮、张红、张洪星、张铭连、张守康、张殷建、赵辉、赵建浩、钟舒阳、周剑、周尚昆、朱晋、左韬。

加拿大:于卫东。

美国:马文新、谢万坤、周悦。

挪威:艾瑞克·维尼耶·欧尔霍恩、奥利·霍根·弗莱登隆德。

新加坡:林秋霞。

澳大利亚:刘炽京。

日本:刘晓非。

乌克兰:维塔利·萨莫诺夫。

本指南经伦理委员会审查未发现任何明确和本指南主题相关商业、专业或其他方面的利益,以及所有可能被本指南成果影响的利益冲突情况。

附录A

(资料性)

证据评价与推荐原则

A.1证据评价

证据分类原则主要参照刘建平教授编写的《传统医学证据体的构成及证据分级的建议》[13]。此外,本指南中规定,若单个随机对照试验判定为高风险,则证据级别降低一级。

文献筛选和评价过程由2名评价员独立进行;如双方意见不一致,通过协商解决或由第三方裁决,具体内容见下表A.1。

表A.1 证据级别和分级依据

A.2推荐原则

由于中医药治疗RVO前期的文献研究大多数存在试验报告内容不全面、设计欠规范、辨证选方多样、疗效标准不统一等问题,使试验结果存在潜在的偏倚,因此在本指南中,所有证据均须取得专家共识后方可列入推荐。

目前指南的推荐分级标准一般按照推荐、评估、发展和评价分级(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation，GRADE)[14]小组制定的推荐强度级别标准进行证据推荐,该标准中推荐意见分为强、弱两级,当证据明确显示干预措施利优于弊或弊优于利时,指南小组可将其列为强推荐;当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时,则视为弱推荐。