基于经筋理论恢刺肌筋膜触发点对髌股关节疼痛综合征的临床观察

王任胜，罗光会，王 莹

（山东省泰山医院，山东 泰安 271000）

髌股关节疼痛综合征（PFPS）是指膝前区髌后或弥漫性膝周疼痛，常在下蹲、上楼梯、长久坐位等负重屈膝活动时加重，常见于跑步、爬山等爱好运动人群。PFPS 是一种常见的运动系统疾病，占膝关节运动损伤25%～40.5%[1],相比男性，女性发病率更高[2]。目前认为其发病与下肢肌力下降、肌群功能不协调、髌骨运行轨迹失常、下肢柔韧性下降以及心理等因素有关[3]。髌股关节疼痛综合征属中医学“膝痹”“筋痹”范畴，病位在筋。经筋有约束骨骼，活动关节的作用，当外邪等致病因素导致气血运行不畅，经筋拘挛，则引发筋病。恢刺源于《灵枢·官针篇》，以其特殊刺法，善治筋病，“恢筋急，以治筋痹也”，但“直刺傍之，举之前后”，对具体进针点未给予明确说明。目前基于现代解剖学的肌筋膜学说在软组织疼痛治疗中应用广泛，通过对肌筋膜触发点的去粘连和去活化机制以达到治疗的目的[4]，但以恢刺手法刺激触发点的研究尚不多见。故本研究基于中医传统经筋理论，结合现代肌筋膜学说，探究恢刺肌筋膜触发点对髌股关节疼痛综合征的临床疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 全部病例均来自山东省泰山医院康复中心2020 年～2021 年就诊患者，按照就诊顺序采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组30 例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者性别、年龄、病程比较

1.2 诊断标准 参考《髌股关节疾病的诊断与治疗》[5]中关于PFPS 的诊断标准:①膝前、髌后或髌周局限性或弥漫性疼痛≥2 个月；②下蹲、上下楼梯、跪位、跑、跳跃、长期站立项目中，至少有两项可诱发疼痛；③近3 周的VAS 评分≥3 分；④髌股关节CT 或轴位X 线示髌股关节轻度外倾或外移、髌股关节外侧间隙小于内侧间隙。

1.3 纳入标准①年龄18-40 岁；②病程在6-12 月内；③未服用非甾体类消炎镇痛等药物治疗；④患者及家属自愿参加，知情同意，能够配合评估及治疗。

1.4 排除标准①影像学检查骨关节炎、半月板损伤、韧带损伤、外科术后等明显结构性损伤；②风湿免疫类疾病；③不能坚持本治疗方案或接受其他治疗方法者；④伴严重心脑、消化、肿瘤等疾病者；⑤晕针者。

1.5 治疗方法 两组均以运动疗法为基础治疗，在治疗师的指导下进行肌力训练和关节活动度训练。肌力训练包括伸膝、髋外展、髋后伸，每组10个，每次4-5 组，组间休息1min；关节活动度训练包括上下推动髌骨、股四头肌牵伸训练。每周治疗3次，连续训练4周。

1.5.1 观察组 采用恢刺肌筋膜触发点治疗。恢刺取穴：以肌筋膜触发点为进针点，多在股四头肌外侧头、内侧头、股直肌肌腹，按压局部有疼痛，条索、硬结，可引起髌周牵扯痛处进行标记。局部75%酒精常规皮肤消毒，以华佗牌0.25×40mm 一次性针灸针直刺进针，得气后退至浅层，再向各方向斜刺，行提插手法，以局部产生明显酸胀、出现肌肉痉挛跳动为度，针刺过程中给予膝关节被动屈伸活动。留针30 分钟，每周治疗5次，连续治疗4周。

1.5.2 对照组 采用常规针刺治疗。取穴：患侧下肢梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉、犊鼻[6]，皮肤消毒后行常规针刺操作，得气后平补平泻针法，留针30分钟，每周治疗5次，连续治疗4周。

1.6 观察指标①视觉模拟评分（VAS）：评定两组治疗前后膝关节疼痛情况，0-10 分，0 分为无痛，随分数增高疼痛程度加重，患者根据疼痛感受确定分数。②膝关节主动屈膝关节活动度（AROM）：患者俯卧位，量角器轴心置于股骨外侧髁，固定臂与股骨纵轴平行，移动臂随胫骨纵轴转动，测量主动屈膝时最大活动角度。③Lysholm 评分：评价膝关节功能状况，包括跛行、支撑、绞锁、不稳定、肿胀、爬楼梯、下蹲、疼痛8个指标，分值0-100 分，得分越小，表示膝关节功能障碍越严重，分值越高，表明关节功能越好。④疗效评价：参照《中药新药临床研究指导原则》[7]，根据膝关节疼痛症状和关节功能改善状况，评价疗效。临床控制：膝关节疼痛等症状消失，关节功能与患病前一致，积分减少≥95%；显效：膝关节疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70%；有效：膝关节疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限，积分减少≥30%；无效：膝关节疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少＜30%。

1.7 统计方法 采用SPSS 28.0 软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。两样本等级资料比较，采用Ridit分析，由DPS 7.05 进行数据处理。以α=0.05为检验水准

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS 评分比较 两组患者治疗前VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组VAS 评分均降低（P＜0.05）；观察组比对照组降低更明显，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 两组治疗前后膝关节主动屈膝活动度比较两组患者治疗前AROM 差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组AROM 较治疗前均改善（P＜0.05）；观察组比对照组提高更明显，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组治疗前后Lysholm 评分比较 两组患者治疗前Lysholm 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组Lysholm 评分较治疗前均提高（P＜0.05），且观察组比对照组提高更明显，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后VAS、AROM、Lysholm比较（± s，n=30）

表2 两组治疗前后VAS、AROM、Lysholm比较（± s，n=30）

注:与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别观察组对照组VAS干预前6.9±1.3 6.4±1.9干预后2.3±0.6①②4.2±1.4①AROM干预前121.75±1.53 120.17±1.15干预后132.73±1.32①②126.47±1.63①Lysholm干预前44.31±5.34 43.78±6.16干预后76.52±5.62①②63.85±7.51①

2.4 两组临床疗效对比 观察组和对照组临床总有效率分别为93.33%和76.67%，观察组优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3

表3 两组临床疗效对比（f,P）

3 讨论

在“健康中国”的政策引导下，运动成了时尚的健身方式，但因为运动方式选择不当、运动强度把握不准等因素，导致了越来越多的运动损伤相关疾病。髌股关节疼痛综合征在此类疾病中较为常见，发病率约为23%[8]。因为目前尚缺乏切实有效的治疗手段，药物治疗仅可暂时缓解疼痛，多数患者膝前区疼痛症状会延续多年，甚至发展为髌股关节炎，最终需要手术治疗，给患者造成了严重的运动障碍和心理负担。目前普遍认为，PFPS 是由下肢肌肉功能障碍、关节结构异常、心理等多因素，使膝关节周围软组织张力异常、超负荷损伤，以致髌股关节局部压力增大。另外，髋、踝关节的异常运动同样可能导致膝关节产生补偿性运动，造成下肢生物力线不齐，进而使髌骨在股骨髁间运动轨迹发生代偿性偏移，髌股异常位置关系导致了关节内压力增大[9]。治疗干预方案主要包括靶向运动、贴扎技术、关节支具、矫形器、运动姿势再训练等，通过改善肌肉功能协调性和关节内压力来减轻疼痛和改善功能。

髌股关节疼痛综合征在中医学中未提及病名，从症状、病因可以归属“膝痹”“筋痹”范畴。十二经筋是经络的外周部分，以规律走行聚集散落在筋肉关节处，连四肢百骸，主束骨而利关节。经筋在经气的调节下约束骨骼，联络关节，是中医整体观的表现，筋骨协同则关节正常活动。经筋循行在关节和肌肉丰厚处聚合、连接，在腕、肘、肩、膝、股等处结、聚，称为经筋结点[10]。肝肾不足，气血亏虚，感受风寒湿三邪，经筋失于气血濡养，筋骨失衡则致筋痹，表现为筋挛节痛，关节屈伸不利。“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经”，故治疗经筋病重在解结，以放松加于“大经”上的“横络”。陈彦飞等[11]认为治筋可达骨，强骨需柔筋，治疗上推崇筋骨并重，方可治病求本。膝为筋之府，经过膝关节的经筋多达六条，足阳明经筋“邪外加于辅骨，上结于膝外廉，直上结于髀枢”“其直者，上循骭，结于膝”，根据PFPS的疼痛部位和经筋的循行路线，确定足阳明经筋为治疗部位，即大腿前侧、内侧、外侧，相当于股四头肌解剖部位。恢刺首见于《灵枢·官针》，十二节刺法之一，为治筋之法，善于解结。“直刺傍之，举之前后”，相比普通针刺具有针刺范围广、刺激量大的特点，起到舒缓拘挛、疏通经脉气血的作用，“调气血，荣经筋”，以达到恢复关节活动的目的。

现代研究表明，肌肉功能失调时会持续性收缩，导致乙酰胆碱在终板接头处浓度升高，挛缩肌束形成可以触摸到的紧张带、结节，而结节上的高敏小点，即为肌筋膜触发点（MTrPs）[12]。压迫、刺激MTrPs 常会导致局部疼痛或远端牵扯痛，并伴随肌肉抽搐反应。通过针刺、手法等形式灭活肌筋膜触发点[13]，在软组织损伤疼痛方面已经取得了良好的疗效。恢刺相比常规针刺刺激强度更大，针感强烈，可诱发脊髓反射，调控脊髓运动神经元活性，改变或破坏了脊髓中枢的感觉支配区，使紧张的张力带放松[14]。刺激肌筋膜触发点可明显降低乙酰胆碱在终板接头处浓度[15]，从而达到镇痛目的。PFPS 患者髋膝局部肌肉功能失调，在大腿侧形成肌束紧张带，存在活化的肌筋膜触发点，通过恢刺刺激MTrPs 使失调的肌肉产生反射性跳动，以松解紧张的拉力带，降低终板接头处乙酰胆碱浓度，使关节生物力学重新恢复平衡状态，从而灭活MTrPs[16]，起到事半功倍的治疗效果。研究结果显示，治疗后两组患者VAS 评分均较治疗前降低（P＜0.05），膝关节AROM、Lysholm 评分均较治疗前升高（P＜0.05）。并且观察组改善程度优于对照组（P＜0.05）,说明常规针刺和恢刺肌筋膜触发点对PFPS 患者疼痛症状和膝关节功能均有积极作用，但恢刺肌筋膜触发点疗效优于常规针刺。故本研究以恢刺针法刺激肌筋膜触发点，结合传统刺法和现代解剖的优势，在筋调筋，以治筋之针法刺激定位更为明确的肌筋膜触发点，松解灭活触发点，以达到缓解疼痛、恢复关节功能的疗效，为髌股关节疼痛综合征的进一步探索研究提供参考。