手掌皮下包埋法治疗手指末节离断伤的效果分析

张世进，施冬冬，罗远国，林舟丹，李贵谦，韦葛堇

(中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院骨科，广西 南宁 530021)

手部外伤占急诊外伤的20%[1]，在Yamano分区中，Ⅰ区为指动脉弓处远节，Ⅱ区为末节指间关节至指动脉弓处，Ⅲ区为末节指间关节到中节指骨远端1/3处[2]。对于Yamano Ⅱ区以远的离断伤，常因动脉损伤严重而失去再植条件。为了尽可能保留手指的外观和功能，以往多采用原位缝合、手指再造、腹部皮下包埋等手术方式[3]，但原位缝合有成活率低、感觉功能差等问题[4]。王辉等[5]在2019年提出采用掌侧皮下埋藏法手术治疗末节手指离断伤具有操作简单、并发症少、伤指外形美观、功能恢复好等优点。本研究回顾性分析中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院2019年12月至2021年6月收治的16例(18指)手指末节离断伤患者，采用掌侧皮下包埋法治疗，疗效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例，男10例，女6例；年龄18～55岁，平均(39.67±10.53)岁。共18个手指，14例单指离断伤，2例双指离断伤；YamanoⅠ区10指，Yamano Ⅱ区8指，两区各1例双指。皮带绞伤8指，夹伤4指，挤压伤2指，切伤4指。纳入标准：(1)Yamano Ⅱ区以远非拇指的手指末节离断伤；(2)失去动脉血管吻合条件；(3)离断指节两端外观形态尚完整；(4)患者及家属知情并且同意采用该方法治疗。排除标准：(1)显微镜下探查断指至少有一条动脉符合吻合条件；(2)Yamano Ⅲ区及近端的手指离断伤；(3)断指两端软组织毁损严重；(4)因其他情况不能耐受手术的患者。

1.2 手术技巧

1.2.1 术前准备 术前完善血常规、肝肾功、血凝、输血前常规、心电图及X线片检查，入科后即刻给予抗破伤风肌注、抗感染、镇痛治疗。

1.2.2 麻醉与体位 采用指根双侧、手掌鱼际处局部麻醉。使用2%利多卡因注射液5 mL+0.9%氯化钠注射液5 mL，必要时咪达唑仑注射液+盐酸右美托咪定静脉强化镇静镇痛。患者仰卧位，上肢外展90°平放在操作台上，局部麻醉后，指根处用引流胶片环扎止血，常规清洗伤口、消毒、铺巾。

1.2.3 手术操作 碘伏浸泡伤指5 min，环形切除伤口边缘1～2 mm的失活污染组织，显微镜下探查离断指节无可吻合动脉(失去再植条件)，修平断端骨面，用刀片刮除断端末节表皮层并分离掉指甲，保留甲床及甲半月下的生发基质。将离断指节复位并纵向钻入0.8 mm直径克氏针固定骨折端，用3-0肌腱线缝合屈伸肌腱，Yamano Ⅱ区患者尝试用9-0无创伤线显微镜下吻合2～3针指神经，Yamano Ⅰ区患者放弃吻合神经，用1-0普通丝线间断缝合断端皮肤皮下。屈曲近侧指间关节及掌指关节，于手掌鱼际处2～4 cm处作一横切口，切开皮肤及皮下组织，分离筋膜层空间形成皮下兜，将断指远端埋藏于兜内，于断端近侧5 mm处用1-0普通丝线关闭掌侧切口(注意保持伤指无明显张力)，用石膏沿屈指塑形置于手指背侧加强稳定。每2～3天伤口用生理盐水按1︰1稀释碘伏换药1次，保持伤口清洁干燥。3周后拆除皮兜周围及断指缝线，取出手指，适当修剪手掌切口周围硬化皮肤后闭合手掌切口，取出手指后可见原离断指节表面渗血丰富，用凡士林纱布覆盖，外层再用纱布包扎，每日换药1次，换药时无需拆开凡士林纱布层，若伤指干燥可用肝素钠盐水纱条置于凡士林纱布表面，至创面愈合后拔出克氏针。

1.3 功能评价 分别记录存活17指的疼痛视觉模拟评分(vsual analogue scale，VAS)、两点辨别觉，按照中华医学会手外科学功能评定标准进行疗效评价。

2 结 果

2.1 围手术期情况 16例患者(18指)中，存活17指，14指行包埋取出术后顺利表皮化愈合创面，3指取出包埋后出现指尖骨外露并感染，行清创换药4周后愈合，1例Ⅱ区双指包埋患者术后出现1指末节萎缩坏死，行残端修整术，总成活率94.44%。

2.2 随访情况 术后随访6～20个月，平均(10.25±4.04)个月。术后VAS均较术前明显改善(见表1)，在包埋期间Yamano Ⅱ区患者VAS高于Yamano Ⅰ区(t=-3.412，P=0.004)，差异有统计学意义。术后手指外观形态良好，两点辨别觉具有一定恢复，两点辨别觉4～14 mm，Ⅰ区10指均未吻合神经，两点辨别觉(7.70±2.79)mm，Ⅱ区存活7指均吻合神经，两点辨别觉(5.43±1.13)mm，末次随访，差异无统计学意义(t=2.024，P=0.061)，感觉恢复达S3。按照中华医学会手外科学功能评定标准进行疗效评价，优10指，良6指，差1指，优良率94.12%。

表1 存活17指各时间节点VAS评分比较分)

2.3 典型病例 46岁女性患者，左食指Yamano Ⅱ区刀切完全离断伤，经抗感染抗破伤风治疗后急诊行手掌皮下包埋术治疗，术后7个月外观、指甲生长良好，指腹饱满，手术前后影像学资料见图1～5。

图1 包埋前照片可见离断部位，远端已去除指甲及表皮组织 图2 包埋外观，将离断指节原位缝合后埋入掌侧皮下 图3 包埋术后3周取出包埋断指，可见指尖渗血丰富

图4 术后6周出现远端指尖骨外露 图5 术后7个月时外观、指甲生长良好，指腹饱满

3 讨 论

目前，临床上对于断指外伤的治疗主要以保指为主，对部分受伤时间短、血管条件好、软组织损伤较轻的病例采取吻合动静脉的断指再植手术治疗[6-8]。对于无血管再植条件的病例多采用短缩患指方式达到闭合创面的目的。其他适合腹部皮下包埋或邻近皮瓣治疗的病例也同样存在疼痛、行动不便、成活率低、外观不佳、感觉功能差的弊端[9]。手掌皮下埋藏法手术治疗末节手指离断伤属于皮下包埋法的一种，具有保留伤指外形美观、功能恢复好等优点。与其他包埋术式相比操作更为简便，且不影响患者基本日常生活活动。通过充分的表面接触，利用血浆蛋白、组织渗液滋润真皮及甲床，使离断指存活得到保障，待周围毛细血管生成后与近端建立血供而愈合创面。本研究中存活17指达到手术尽量保留伤指长度的目的，且感觉血运良好。

3.1 病例的选择 本研究共18指，其中Yamano Ⅰ区10指，Yamano Ⅱ区8指，患指均未修复血管。选择Yamano Ⅱ区以远末节离断指进行研究，一是因为Yamano Ⅲ区血管吻合条件要优于远端，二是因为手掌空间有限，如断指过长则需进一步屈曲指间关节，扩大皮兜容积，容易因张力过高而致使伤指撕脱出来。当Yamano Ⅱ区同时埋藏两指时，此时包埋难度较大，本组中坏死指即因脱出后(共脱出2次)离断指节得不到血浆蛋白和纤维素的充分浸润，无法获得足够营养支持导致指体萎缩。Yamano Ⅱ区断指包埋深度大于Yamano Ⅰ区，从VAS评分可以看出，在包埋期间，Ⅱ区病例VAS评分要高于Ⅰ区，这是因为手术当中需要尽可能屈曲指间和掌指关节，虽然有石膏外固定的维持，但Yamano Ⅱ区包埋指近端缝合区承受的拉扯力度更为明显。

3.2 手术技巧 在处理皮肤时，用刀片均匀切除离断指表皮，保留真皮层，去皮时应尽量避免损伤真皮层。本组中有3指在取出皮下后出现指尖皮肤缺损、末节指骨外露，考虑为去表皮时指尖真皮损伤引起，加上需克氏针穿透固定，导致最后指骨尖外露，经清创换药后创面愈合。手指双侧神经多在远节指骨基底部分别向指背和腹侧分散远行，其外径细小，为0.2～0.4 mm[10]。本组存活的17指中，只有Ⅱ区7指吻合了神经，Ⅰ区10指均未修复神经，虽然末次随访显示两点辨别觉比较差异无统计学意义，但在修复断指时应重视神经的修复，修复神经能改善断指远端营养恢复、指体饱满度，从远期效果来看可以促进指甲再生，提升外形美观。

3.3 技术的优缺点 手掌包埋法治疗手指末节离断伤易于操作，手术时间短，风险低，实用性强，术后恢复效果较好。其缺点为需分期手术，术后长时间关节僵硬，需要后期加强康复锻炼。

综上所述，对于失去血管吻合条件的断指，手掌皮下包埋法治疗手指末节离断伤可提供一种操作简单、方便护理的手术方式，从近期效果来看，具有保留断指外形、恢复感觉功能等优点。