弗里曼膝关节自我意识问卷的汉化及其信效度检验

杨梓涵，谢菲，李静

（天津市天津医院，天津，300202）

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是最常见的骨关节炎［1］，KOA 临床表现为疼痛、关节僵硬、关节功能丧失、触觉灵敏度降低［2］、肢体部位识别损伤［3］、本体感觉灵敏度降低［4］。KOA 患者自我意识是患者对自己身体疾病的感知程度，研究表明［5］，对KOA 患者进行自我意识测评，不仅可以确定膝关节炎自我意识与疾病状态是否一致，而且还能研究KOA 患者这种被扰乱的自我意识与临床疾病状态之间的关系。为了评估KOA 患者自我意识，2017年，NISHIGAMI 等［5］编制弗里曼膝关节自我意识问卷（freemankneeself-awarenessquestionnaire，FreKAQ-J）信效度检验良好，该量表已在KOA 患者自我意识评估研究中被应用［6-7］。目前，国内文献尚未见适合汉语文化背景下KOA 患者自我意识的测量工具。本研究旨在汉化FreKAQ-J 问卷，为评估我国KOA 患者的自我意识提供可靠工具。

1 资料与方法

1.1 量表介绍

FreKAQ-J 问卷由NISHIGAMI 等［5］编制，共9个条目，包括忽视与症状相关（条目1、2 和3），本体感觉敏锐度降低（条目4 和5）、意识身体的形状和大小（条目6、7、8 和9）。采用Likert 5 级评分标准进行评分(0＝从不，1＝很少，2＝偶尔，3＝经常，4＝总是)，得分越高表示膝关节自我意识水平越高。英文版FreKAQ-J 问卷的Cronbach’s α 系数为0.880。

1.2 FreKAQ-J 汉化及文化调试

1.2.1 问卷的汉化 在取得原作者NISHIGAMI 教授授权的情况下，采用Brislin［8-9］翻译模式对问卷进行翻译、修订、文化调试。①由2 名具有良好中英双语基础的护理学硕士独立对原问卷进行翻译，并与第3 名对问卷汉化有资深研究经验的护理专家对两个中文版问卷进行对比分析，初步形成一份中文版问卷。②邀请2 名未接触过原量表的、熟练掌握中英文的翻译者进行正译版问卷回译。翻译小组（所有翻译者、回译者和护理专家）对回译的概念、语义、条目与原量表的等价性进行审查，对有差异的部分进行翻译和回译步骤的不断循环，直至回译稿和原量表在概念和语言上可以相互替换。

1.2.2 文化调试 量表汉化的过程是一个跨文化调试的过程。依据自评量表跨文化调试指南（guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures）［10］的规定对中文版膝关节意识问卷进行文化调试。邀请关节外科任职的临床医疗及护理专家对中文版问卷的内容、文化相关性、语言表达方面进行评价。专家纳入标准：本科及以上学历，副高及以上职称，且在关节外科工作年限10年以上。在翻译问卷过程中，对于不符合汉语文化或不能正确理解的条目，经研究小组讨论进一步修改，如将条目2“我必须集中精力”，改为“我必须使出全部力气”；将条目3“有时我感觉我的膝关节移动与我的目标没有联系”改为“有时我感觉我的膝关节根本不能按照我的意愿移动”。

1.2.3 预实验 选取在本院关节外科门诊就诊的KOA 患者10 例进行预试验。纳入标准：①年龄40～85 岁，意识清楚；②符合膝骨性关节炎诊断标准［11］的KOA 患者；③知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①神志或精神异常，不能独立完成问卷调查；②全膝关节置换术后；③合并其他疾病（如创伤，骨肿瘤，骨折未愈合）；④患有神经系统疾病（如肌无力、感觉或反射消失）。要求每位患者对问卷的条目和回答方式做出评价，确定其是否有不理解之处。根据预实验结果，最终将条目4“当进行日常活动（家务、工作等）时，我不知道我的膝关节能够活动多少”改为“当进行日常活动（家务、工作等）时，我不知道我的膝关节什么时候突然不能活动”；条目5“当进行日常活动（家务、工作等）时，我不知道我的膝关节处于什么位置”改为“当进行日常活动（家务、工作等）时，我不知道我的膝关节处于什么状态”。研究者根据患者的反馈，对问卷条目进一步完善，修改容易产生歧义、难以理解的条目，确保患者可以理解每个条目的意思，最终形成中文版FreKAQ-J。问卷完成时间为5～10min。

1.3 中文版FreKAQ-J 的信、效度检验

1.3.1 调查对象 2017年12月至2018年2月，采用便利抽样法，选取在本院关节外科门诊就诊的KOA 患者为研究对象。根据样本量是问卷条目的10倍以上，且验证性因子分析至少要达到200 例，因子结构较稳定［12］，同时考虑到10%的样本流失率，本研究估计纳入200 例患者。纳入和排除标准同预调查。间隔2w 后，随机选取30 例患者进行重测信度的检验。本研究已获得本院伦理委员会的批准(伦理号2017-032)。

1.3.2 资料收集 由调查人员将调查问卷一对一发放给研究对象。采用统一指导语和解释，使研究对象充分理解本研究的目的、意义和问卷的填写方式。由研究对象独立完成调查问卷，所有问卷当场收回。共发放问卷208 份，回收问卷208 份，10%以上题目未作答，或者呈现规律做答均视为无效问卷，回收有效问卷200 份，有效回收率96.15%。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0 软件和AMOS 20.0 软件进行数据分析。采用均数、标准差、构成比等描述调查对象的一般资料。量表效度检验采用内容效度指数（content validity index，CVI）、探索性因子分析、验证性因子分析；信度分析采用内部一致性系数和Pearson 相关分析。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 患者一般资料

200 例患者中，男68 例（34.00%），女132 例（66.00%），年龄40～85 岁，平均（65.94 ±6.64）岁；文化程度为小学及以下99 例（49.50%），初中45 例（22.50%），高中及以上56 例（28.00%）；疼痛时间为3年及以上132 例（66.00%），3年以下68 例（34.00%）；婚姻状况为已婚169 例（84.50%），离异21 例（10.50%），其他10 例（0.50%）。

2.2 条目分析

通过决断值（critical ration，简称CR 值法），将量表总分进行高低分组（各占27%），比较两组在每个条目得分上的差异，结果显示，所有条目得分差异均有统计学意义（P＜0.05）。采用Pearson 相关分析计算各条目与总分之间的相关性，结果显示各条目与总分之间的相关系数为0.708～0.824，均有统计学意义（P＜0.01）。结果见表1。

表1 中文版弗里曼膝关节自我意识问卷各条目与总分之间的相关性检验 （n=200）

2.3 效度分析

2.3.1 探索性因素分析 KMO 检验结果显示，KMO＝0.924，Bartlett’s 球形检验χ2＝512.65（P＜0.01），提示该问卷适合做探索性因子分析。采用主成分分析和方差最大法做正交旋转，以特征值＞1，因子载荷＞0.4 为标准［13］，共旋转出1 个公因子，累计解释61.33%的总方差。中文版FreKAQ-J 因子载荷情况见表2。

表2 中文版弗里曼膝关节自我意识问卷各条目因子载荷情况

2.3.2 验证性因素分析 采用最大似然法进行验证性因子分析。模型拟合指数标准［14］：当χ2/df＜3，近似误差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）≤0.08 时表示模型拟合良好。本研究中拟合指数优度（goodness of fit index，GFI）、比较拟合指数（comparative fit index，CFI）、递增拟合指数（incremental fit index，IFI）均大于0.9。结果见表3。

表3 验证性因素分析拟合指数

2.3.3 内容效度评价 采用内容效度指数 （itemlevel CVI，I-CVI）对各个条目的内容效度进行评价；采用量表水平的内容效度指数（scale-level CVI，SCVI）对量表水平进行评价，S-CVI 又分为全体一致性(universal agreement S-CVI，S-CVI/UA）和平均S-CVI（S-CVI/Ave)。结果显示，量表S-CVI/UA 为0.50，SCVI/Ave 为0.90；条目1～9 的I-CVI 值在0.83～1.00之间，条目5 的I-CVI 值为0.80。

3 讨论

3.1 FreKAQ-J 的条目可行性分析

本研究将英文版FreKAQ-J 问卷进行汉化，并在KOA 患者中进行了信效度检验。本研究采用决断值及项目—总分相关性进行分析，结果表明，9 个条目均满足两种分析方法所设定的条件，条目设定合理，能够准确测量研究概念，并区别高分组与低分组，各条目在高分组和低分组的得分差异均具有统计学意义（P＜0.05），表明所有条目具有较好的鉴别力。相关性分析显示，各条目得分与维度总分的相关系数＞0.4，表明各条目有一定的代表性，能较好的反映问卷的测量目的［15］。

3.2 中文版FreKAQ-J 信度分析

本研究结果显示，问卷的各条目与问卷总分的相关系数为0.708～0.824。差异有统计学意义（P＜0.01），说明该问卷的内部一致性较好。英文版FreKAQ-J 问卷的Cronbach’s α 系数为0.880，中文版FreKAQ-J 问卷的Cronbach’s α 系数为0.820，Cronbach’s α 系数＞0.8，说明该问卷的内部一致性较好［16-17］，与国外研究结论一致［18-19］。本研究结果显示，中文版FreKAQ-J 的重测信度为0.804，重测信度能够反应量表在时间测量上的稳定性，重测信度在0.7 以上表明该量表的信度较好［20］。本研究结果符合NISHIGAMI 教授［5］的单因素模型，即量表形成一个维度，项目分析发现，原量表中的所有条目与总分的相关系数均大于0.4，予以保留。这与原作者的研究结果一致，本研究最终保留了所有条目。这说明此量表在中国文化背景下依然适用。

3.3 中文版FreKAQ-J 效度分析

效度主要用于评价研究工具的准确性和有效性［21］。本研究选取内容效度、结构效度来检验该评估表的效度。内容效度主要是评价量表各条目是否反映了量表所要表达的内容［22］。中文版FreKAQ-J的S-CVI 为0.90，I-CVI 值均大于0.8，说明该评估表的内容效度良好［23］。此外，专家委员会认为，该问卷的所有条目内容表达明确，均能较好地反应关节炎患者的自我意识水平。结构效度用来描述量表与其所依据的理论的结合度［24］，有探索性因子和验证性因子两种方法。探索性因子分析显示，各条目在其所归属的公因子上的载荷值均＞0.4，各条目因子负荷＞0.557，解释变异量的61.33%，满足因子分析的条件，即因子负荷均＞0.4 且累计贡献率＞40%［25］，与NISHIGAMI 等［5］对英文版的检验结果保持一致。验证性因子分析显示:χ2=512.66，df=360，χ2/df=1.42＜3，GFI=0.930，AGFI=0.869，IFI=0.970，CFI=0.970，TLI=0.958，RMSEA=0.05 符合模型拟合较好的标准［13］。以上分析说明中文版FreKAQ-J 效度较好。

4 结论

本研究对英文版FreKAQ-J 问卷进行了汉化，并对该中文版问卷进行了信度和效度的检验，结果证明中文版FreKAQ-J 问卷具有良好的信效度。并且该问卷的条目比较清晰、利于患者理解，可用于评估KOA 患者对疾病的自我意识，同时可为后续研究者了解KOA 患者的自我意识水平提供及实施相应的干预措施提供依据。但是本研究局限于在天津市1 所三级甲等综合医院进行问卷调查，且采用便利抽样方法，样本具有一定的局限性，后续将扩大研究的范围，在不同城市的医院进行取样，采取更加合理的取样方法，进一步完善相关研究。