手部遇水膨胀剂高压注射伤的显微外科治疗

程飞翔，盈虎林，陈旭东，陈威，陶韬，寿奎水

（宣城市骨科医院 手外科，安徽 宣城 242000）

手部遇水膨胀剂高压注射伤是临床中少见的急性手外伤，随着我国防水工业、装修隔音隔热行业的不断进步，高压注射膨胀防水、隔音材料也不断涌现，操作工人手部高压注射伤也呈逐年上升趋势。遇水膨胀剂高压注射伤同时具有物理和化学损伤特性，轻者膨胀剂进入体内致手部感染，重者手指甚至手部分坏死。本院2017年8月-2021年5月共收治手部遇水膨胀剂高压注射伤5例，通过急诊清创并结合手术显微镜下彻底清除颗粒碎屑及其他异物，术后置引流管引流，结合早期积极康复训练，取得了良好的治疗效果，患手功能恢复满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组5例，均为男性，年龄37～52岁。受伤部位：手掌2例，大鱼际处1例，虎口区1例，环指掌侧1例。注射物均为遇水膨胀剂密封胶。受伤机制为高压枪或高压泵填充注射作业时连接管突然破裂，遇水膨胀剂注射物高压喷射致手部注射伤。本组手部高压注射伤口均＜5 mm，就诊时间为伤后1～6 h，平均2.5 h。伤后患指及手部均出现明显肿胀，患手屈伸活动受限，皮肤张力高，局部皮温降低，触诊时“握雪”感明显，伤后皮肤一般呈暗红色，部分呈灰白。术前X线片异物一般不显影，但可显示组织内出现积气征，周围软组织肿胀。

1.2 治疗方法

均急诊采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂捆绑气囊止血带，不驱血抬高患肢5 min后气囊压力33 kPa下充气止血。手掌沿掌横纹采用Z形切口，大鱼际采用鱼际横纹切口，虎口区采用虎口背侧切口，环指采用S形切口。因遇水膨胀剂注入体内后会迅速固化及膨胀发热，遇水膨胀剂在未经过喷射枪前为液体状态，经过喷射枪后成为泡沫状且体积迅速增加数倍，故遇水膨胀剂误注入手部后体积迅速增加，多数膨胀剂于组织间隙及肌间隙迅速扩散，进入体内形成团块状或附着于组织表面呈片状或扁平状，在腱鞘内呈半管状，沿组织间隙填充压迫周围组织，致使部分组织坏死。

清创由表及里由浅入深依次进行直至正常组织。清创分三步：首先清除肉眼可见较大块凝固膨胀剂，然后清除周围组织破坏坏死部分，最后在手术显微镜下行血管神经外膜上及肌肉肌腱表面残留的颗粒碎屑及其他异物清除。手术过程中整块最好用镊子或血管钳取出，切忌用血管钳用力钳夹，钳夹后膨胀剂呈粉碎状更难取出，如遇到粉碎的膨胀剂可用吸引器吸出。术后创口内放置引流管引流，适当进行主被动患手运动。一周后根据引流量酌情拔除引流管，待伤口愈合良好后早期进行中药浸泡及积极康复训练。

2 结果

本组5例，经急诊清创并结合手术显微镜下彻底清创及引流管引流，术后一周拔除引流管，伤口均愈合，愈合时间为12～15 d。术后随访6～26个月，平均11个月，手部活动功能良好，无指体坏死及皮肤坏死。末次随访根据TAM功能测定法评定疗效：优2例，良2例，可1例。

典型病例：患者 男，51岁。因手部遇水膨胀剂高压注射伤2 h入院。专科检查：右手掌侧虎口区可见5 mm创口，大鱼际区及背侧虎口区触之硬性块状物，压之“握雪”感明显，局部皮肤稍红，各指端血运可，拇指示指感觉麻木。急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行掌侧背侧联合切开，先肉芽下清创，再结合显微镜下彻底清除细小颗粒物及其他异物。术后伤口置引流管引流，第2天待麻醉消退后主被动活动右手各指，术后1周拔除引流管，14 d皮肤愈合后中药浸泡加康复科康复训练。术后23个月随访，右手各掌指关节、指间关节活动正常，感觉良好。根据TAM评定法评定功能为优（图1-4）

图1 术前手掌侧高压注射伤口

图2 术中见组织内布满膨胀异物

图3 术中取出的异物

图4 术后随访功能恢复

3 讨论

遇水膨胀剂物理特性是一种单组分、无溶剂聚氨酯型密封胶，属于安全、无毒、可与饮用水接触的环保型产品。广泛用于各种施工缝、密封接缝的防水，当浆液遇到需要防水位置中的水分时会迅速分散、乳化、膨胀、固结，这样固结的弹性体填充所有裂缝中，以达到防水止水作用。

以往常见的高压注射伤为水泥、黄油、油漆、油脂等注射物，此类注射伤与遇水膨胀剂高压注射伤共同之处为注射伤口都比较小，一般不超过5 mm，伤后容易出现漏诊。不同之处为上述几种注射物高压伤往往化学损伤较重，物理损伤比较轻，注射物到达组织后体积与注射前不会发生太大的变化。早期对组织损伤轻，后期炎症反应化学腐蚀对组织造成损伤。而遇水膨胀剂注射后体积会迅速膨胀，早期即对手部组织造成挤压，对手部组织的浸润范围更大。治疗时因遇水膨胀剂为膨松结构，去除时容易碎裂形成小碎屑，小的碎屑在组织中易引起炎症反应及过敏反应。

遇水膨胀剂致手部高压注射伤在急诊手外伤中少见，临床病例报道少，且注入压力高，内部组织损伤广泛，少数患者呈进行性组织肿胀而引起组织坏死。遇水膨胀剂高压注射伤同时具有物理和化学损伤，组织内高压填充会使手部组织受压变形，注射物本身为化学物质，易引起血管神经组织病变，伤后就诊时间长者可出现反复感染、伤后关节僵硬、关节畸形。患者的损伤程度及预后与注射枪或注射泵的压力、注射物的量、清创的及时性及功能康复息息相关。尽早的手术清创非常必要，大块膨胀剂可直视下取出，小颗粒物及碎屑会附着于神经血管外膜表面，肉眼清创容易损伤血管神经，结合显微镜下彻底清除颗粒碎屑及其他异物会最大可能减少异物存留，以免伤口迁延不愈及手部感染。清创完毕后再加上引流管引流出瘀血及坏死物，以减少组织粘连，早期功能康复训练是必要的，术后第2天可进行主被动活动患指，早期的活动可消肿，促进手部血液循环，尽早恢复手部肌肉功能，预防肌腱粘连及手指关节僵硬。伤口引流管拔除后待伤口愈合良好可予手部中药浸泡，康复科进一步功能训练，使患者尽快回归工作岗位。