正中神经自发性血肿致腕管综合征1例

戚仁竞，顾加祥，袁超群，王爽

（1.苏北人民医院 手足外科，江苏 扬州 225001；2.扬州大学临床医学院 江苏 扬州 225009

1 病例资料

患者 男，56岁,因右手麻木1个月入院。患者1个月前无明显诱因出现右手麻木，症状逐渐加重，我院门诊予甲钴胺口服治疗三周，症状无改善。入院检查：右手皮肤干燥，大鱼际尚饱满，手掌皮色略暗，右手拇、示指掌侧皮肤浅感觉减退，拇指对掌、内收、外展运动自如。腕掌侧Tinel征（+），腕部Phalen征（+）。超声示：右腕部腕管内正中神经内见一无回声，大小6.0 mm×2.6 mm的包块，外形规则，考虑右腕部正中神经内小囊肿（图1）。腕部MRI提示正中神经局部稍增粗，见长T2信号影，约3.0 mm。考虑右正中神经肿物、右腕管综合征。

图1 术前超声检查

2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉下行“右腕管切开减压+神经肿物切除+正中神经松解术”。沿右环指桡侧缘轴线，于腕横纹远端2.0cm处向近端作长4.0 cm的S形切口，仔细分离，显露腕横韧带，以尖刀片挑断局部腕横韧带，显露正中神经。术中见腕横韧带稍增厚，正中神经轻度受压，直视下用尖刀将腕横韧带完全打开。打开神经外膜，分离神经纤维，见正中神经纤维间血肿，大小约0.6cm×0.4cm（图3），仔细分离血肿，完整剥离，见神经内有未凝血（图4），术后送病理检查。地塞米松5.0 mg均匀注射于卡压处和远近端神经外膜下。术后病理提示送检的纤维组织内见较多增生的血管组织，并见较多含铁血黄素沉着（图2）。术后患者疼痛明显减轻。术后3个月随访，手指麻木消失。术后1年随访，患者症状无复发。

图2 术后病理（HE×100）

图3 术中见正中神经内血肿

图4 术中剥离血肿

3 讨论

腕管综合征是临床常见的一种周围神经卡压综合征，通常表现为正中神经支配区感觉和运动功能障碍。腕管内腱鞘囊肿、神经鞘膜瘤、脂肪瘤、血管瘤、外伤后血肿机化、腕部的骨折脱位等，任何使腕管狭窄或腕管内压增高的因素，均可导致正中神经受压。腕部正中神经内血肿导致的腕管综合征的报道较为少见。

神经内血肿的形成主要原因是外伤、血管畸形、凝血功能障碍等。1986年Faithfull等[1]报道了第一例外伤后神经内出血导致的腕管综合征。2020年Morisaki等[2]报道了1例血管畸形致腕部正中神经血肿，经手术松解后取得较好疗效。Blodgett等[3]对梅奥诊所收治的915例腕管综合征患者研究发现，1.7%的病例伴有血液系统疾病。

神经系膜发出的血管进入神经干在神经外膜形成纵行的血管网，外膜血管的分支穿透、移行到神经束膜，即神经束膜纵行血管网。因此，周围神经干内有丰富的血管吻合。神经干的出血通常会被吸收，不会对神经功能造成损害。

本例患者无明确急性外伤史，无凝血功能障碍；术中见血肿周围组织正常，无外伤或动脉瘤的迹象。该患者神经内自发性血肿形成，无直接诱因。我们认为，不能排除患者未意识到的轻微损害[4]。比如，腕关节长期过度伸展造成神经内微血管壁间接损伤，长时间的压迫使渗出的血液不能沿神经外膜间隙扩散，形成局限性血肿，从而压迫神经束[5]。Chuang YM等[6]强调超声在神经血肿早期识别中的重要性，并建议立即行超声引导下细针穿刺减压。Kheirelseid等[7]报道在正中神经自发性神经外膜下血肿行腕管减压术后症状立即改善，4周后症状完全消失。Polis等[5]对一例创伤后正中神经分支外膜下血肿行血肿清除后也取得了良好的疗效，术后6个月恢复正常。

综上所述，腕管综合征多数是由神经外因素压迫正中神经导致的，神经内因素如自发性血肿，较为罕见。临床上，根据症状、体征诊断腕管综合征并不困难。然而，精准的超声检查亦必不可少，其不仅可以明确压迫程度，而且可以鉴别病因[8]，可较好显示正中神经形态及周边组织结构，有助于发现腕管内占位性病变，避免误诊[9]。一旦发现神经自发性血肿，建议早期行探查并清除血肿，减少因血肿长期压迫造成神经纤维损伤。