三步点拨推拿法配合中药熏洗治疗肱骨外上髁炎临床研究*

仇秀宇 黄 伟 许家佗 崔 骥 杨金禄

(1.上海市气功研究所骨伤科/上海中医药大学上海市中医药研究院太极健康中心,上海 200030; 2.上海市徐汇区大华医院中医科,上海 210037; 3.上海中医药大学基础医学院,上海 201203; 4.上海市嘉定区真新社区卫生服务中心中医科,上海 201824)

肱骨外上髁炎俗称“网球肘”，是骨伤科、推拿科中常见病、多发病。其发病机制主要是前臂伸肌群附着处软组织的急、慢性损伤，临床症状多以局部疼痛(压痛)、前臂旋转不利和伸腕抗阻阳性为主[1]。中医学认为，局部慢性劳损，或反复、持久、强力震荡，可导致筋肉、经脉损伤；或风寒湿邪侵袭，肘部气血运行不畅，络脉不通，不通则痛。目前临床上常用的治疗方法有外治和内治等，临床尚有一定疗效，但仍有部分患者治疗后反复发作。笔者及所在科室长期从事肱骨外上髁炎等慢性筋骨损伤性疾病的临床治疗，采用三步点拨推拿法，并结合中药熏洗，取得满意效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所选患者来自2016年1月—2018年12月上海市气功研究所门诊部，将符合纳入标准的68例患者，随机分为观察组与对照组,各34例。观察组34例，其中男性18例，女性16例；年龄30～65岁，平均年龄(44.76±9.42)岁；病程最短为7 d，最长为1年，平均病程103.85 d；左侧20例，右侧14例。对照组34例，男性14例，女性20例；年龄为30～62岁，平均年龄(46.82±8.39)岁；病程最短10 d，最长为1年，平均病程99.08 d；左侧15例，右侧19例。2组患者在性别、年龄、病程、治疗前评分等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参考《中医病证诊断疗效标准》[2]中的诊断标准制定。(1)多见于特殊工种或职业，如网球运动员或者有肘部损伤病史者；(2)症状表现：肘外侧疼痛，疼痛呈持续渐进性发展。做拧衣服、扫地、端壶倒水等动作时，疼痛加重。常可因疼痛而致前臂无力，握力减弱，甚至持物落地，休息时疼痛可明显减轻或消失；(3)体征表现：肘外侧压痛，并以肱骨外上髁处压痛最明显，前臂伸肌群紧张试验(Mills)呈阳性，伸肌群抗阻力试验呈阳性；(4)X线检查一般无异常变化，有时可见钙化阴影、肱骨外上髁粗糙、骨膜反应等。

1.2.2 西医诊断标准 参考2007年中华医学会编著的《临床诊疗指南·疼痛学分册》[3]中相关诊断标准制定。(1)常缓慢起病，多见于特殊工种或职业，如木工、网球运动员等；(2)因肘关节的受累，而导致肘关节疼痛，用力或劳累后疼痛加重，休息后减轻；(3)握拳、伸腕及旋转动作可引起肱骨外髁疼痛加重；(4)查体有肱骨外上髁、桡骨头及二者之间局限性、极敏锐的压痛，皮肤无炎症，肘关节活动不受影响；(5)前臂伸肌群紧张试验(Mills) 阳性；(6)肘关节X线正侧位片证实无骨质病变，有时可见钙化阴影、肱骨外上髁粗糙、骨膜反应等。

1.3 入选标准

1.3.1 纳入标准 (1)年龄在30～65岁，性别不限；(2)患病时间最短为1 d，最长为1年；(3)1周内未接受过物理治疗和封闭等其他治疗者；(4)知情并自愿参加本研究者。

1.3.2 排除标准 (1)经肘关节X线检查发现脱位、骨折或退行性病变者；(2)专业网球、高尔夫、羽毛球运动员；(3)合并神经根型颈椎病，表现为上肢疼痛者；合并肘部、上臂及前臂神经卡压综合征者以及反复发作、多次治疗无效的顽固性肱骨外上髁炎；(4)存在骨折、严重骨质疏松、肿瘤、结核、出血性倾向、妊娠等按摩禁忌者；(5)对外洗中药过敏者；(6)不愿意接受观察或因患有精神疾病不能配合者。

1.3.3 剔除、脱落和终止试验标准 剔除标准：(1)纳入后发现不符合纳入标准者；(2)纳入后未接受过试验方案所规定的治疗措施者。脱落标准：(1)中途退出者；(2)未按规定方案治疗，或合并使用其他疗法而无法判定疗效者。终止标准：出现严重不良事件或不良反应者。

1.4 治疗方法 观察组采用三步点拨推拿法结合中药熏洗治疗，(1)三步点拨推拿法(以左侧患侧为例，右则反之)：第1步，患者端坐，医者站于患侧，嘱患者放松、屈肘，医者左手握住患侧腕部，以右侧虎口紧贴患侧肩部，并慢慢由肩部向下抚摩至患肘，反复5～6次，放松上臂肌肉；右手拇指由轻到重按揉、点拨三角肌1～2 min,再用拇指指尖垂直由轻到重点按臂臑穴，患者感到酸、麻、胀，持续1～2 min。第2步，以右手拇指由轻到重点拨前臂肌肉群，反复5～6次，放松前臂肌肉；以右拇指指尖垂直由轻到重点按手三里穴，同时医者左手握腕做旋转前臂活动，持续1～2 min。第3步，右手拇指点拨青灵穴1～2 min；医者左手握腕前推患侧肘关节，右手握肘，将前臂连同手腕旋前，先作肘部屈伸活动，摇动几下手臂，然后瞬间发力，常可听见一弹响声；最后，轻轻拍打前臂，放松前臂肌群。(2)中药熏洗处方:泽兰、泽泻、羌活、独活、络石藤、桂枝、制草乌、透骨草、川芎、乳香、没药各30 g。熏洗方法：上述药物加入4 L水中文火久煎，取汁2 L备用；使用时取300 mL药液，加入500 mL开水中，搅拌均匀后加入中药熏蒸仪。保持熏蒸仪喷气口与肘关节之间25～30 cm进行熏洗，每次25～30 min。嘱患者注意休息，前臂避免过度用力。每周3次为1个疗程，治疗3个疗程。

对照组采用常规推拿、针刺、理疗治疗方法：取穴臂臑、尺泽、手三里、曲池、合谷、阿是穴，针刺得气，提插捻转，平补平泻，留针20 min，期间行针1次。起针后于臂臑、曲池、手三里等处加拔火罐。推拿(肱骨外上髁局部重手法弹拨、拿捏、揉按)10 min，所有患者给予TDP照射每次15 min。每周3次为1个疗程，治疗3个疗程。

1.5 观察指标 (1)肘功能评定量表(Mayo评分)。Mayo评分表包括症状、体征和日常功能两大评估项目，其中症状、体征50分，日常功能50分，总分数为100分。评估分值越高，表示肘部功能越好。(2)视觉模拟评分法(VAS)评分。采取VAS评分法对患者肘关节疼痛程度进行量化评判。最高计10分，分数越高，则表明患者的肘关节疼痛越明显。(3)握力指数。握力指数是指肌肉的相对力量，即每千克体质量的握力，通过握力计测得。

1.6 疗效判断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[2]中的相关标准制定。治愈：疼痛和压痛消失，端物无疼痛，肘部活动自如；显效：疼痛消失，端物无疼痛，肘部活动自如，局部仍有轻压痛；好转：局部疼痛或压痛减轻，肘部功能改善，伸肌群抗阻试验阳性；无效：上述症状无改善。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%，显愈率=(治愈+显效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 治疗后，观察组显愈率82.35%(28/34)、总有效率94.12%(32/34)，对照组显愈率为73.53%(25/34)、总有效率为88.24%(30/34)，经统计学检验，2组间疗效差异有统计学意义(P<0.05)，观察组疗效优于对照组。见表1。

表1 2组肱骨外上髁炎患者临床疗效比较

2.2 2组患者Mayo评分、VAS评分和握力指数比较 治疗后观察组和对照组的Mayo评分和握力指数均升高，VAS评分均降低；组内治疗前后比较，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗后组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。说明观察组疗效优于对照组。见表2。

表2 2组肱骨外上髁炎患者Mayo评分、VAS评分和握力指数比较

2.3 2组患者复发率比较 观察组23例临床治愈患者1年内有效率随访，复发3例，复发率13.04%(3/23)；对照组18例临床治愈患者1年内有效率随访，复发5例，复发率27.78%(5/18)。因观察例数较少，未进行统计学分析。

3 讨论

肱骨外上髁炎在传统医学中属“筋痹”。主要病因病机为外伤及长期慢性劳损致肘关节处气血凝滞，络脉瘀阻不畅，又复感风寒湿邪；内因为平素体虚，气虚血弱，筋失所养，不荣则痛[4]。现代医学认为，肱骨外上髁局部肌腱附着点的软组织长期反复收缩、牵拉，各肌群受到不同程度的急慢性损伤，导致无菌性炎性，肌纤维发生钙化、粘连[5]。

该病起病缓慢，初期肘关节外侧出现轻微酸痛，随着损伤加重，疼痛可转为持续性、放射性，伴患臂肌力减弱。体格检查时压痛点常位于肱骨外上髁肌腱附着点、桡骨小头及肱桡关节间隙，特别在肱骨外上髁肌腱附着点最为明显。其疼痛程度与伸肌腱的损伤严重程度呈正相关[6]。

中医药传统疗法治疗该病已取得一定进展。如刘宝涛等[7]用针灸、推拿治疗26例，李玮[8]联合使用火针及推拿治疗32例，均取得满意疗效，认为多种方法结合有增效作用。以传统疗法为主，三步点拨推拿法配合中药熏洗治疗该病可缓解疼痛，中药熏洗方是仇氏祖传经验方，具有活血化瘀、祛风散寒等功效，二者配合应用疗效显著。

臂臑是三步点拨推拿法重要取穴之一，为手阳明经腧穴，是治疗颈项、肩部以及手臂疼痛的重要穴位之一。《针灸甲乙经》言：“寒热，颈疬，适肩臂不可举，臂臑俞主之”。手三里穴为手阳明经腧穴，有缓急止痛之功。《太平圣惠方》有记载该穴具有治疗“肘痹酸痛，屈伸难”功效，《铜人腧穴针灸图经》言：“治手臂不仁，肘挛不伸”。选取此穴能缓解肌肉痉挛，改善血液运行，有效缓解损伤[9]。青灵穴属手少阴心经，具有运行气血、治肩臂痛之功。《铜人腧穴针灸图经》言：“治肩臂不举，不能带衣”。《类经图翼》言：“振寒胁痛，肩臂不举”。选取以上穴位配合牵拉拮抗运动可舒筋理气，活血解痉，抗炎消肿，从而恢复肌腱损伤。

中药熏洗方为使用多年的经验方。方中泽兰性微温、味苦辛，入肝、脾经，《神农本草经》言：“主乳妇内衄，中风余疾，大腹水肿，身面四肢浮肿，骨节中水，金疮，痈肿疮脓”。泽泻性寒、味甘，入肾、膀胱经，《药品化义》言：“除湿热，通淋沥，分消痞满，透三焦蓄热停水”。二者合用有通血脉、消肿胀和清湿热等功效。羌活性温、味辛苦，入肾经、膀胱经，《品汇精要》言：“主遍身百节疼痛，肌表八风贼邪，除新旧风湿”，可祛风湿、止寒痛，外祛肌表风寒，上治太阳头痛，善治上半身风湿痹痛。独活性微温、味辛苦，入肝、肾、膀胱经，《名医别录》言：“治诸风，百节痛风无久新者”，善治下半身痹痛。络石藤性微寒、微苦，入心、肝、肾经，具有祛风通络、凉血消痈的功效。桂枝性温、味辛甘，入心、肺膀胱经，具有祛风通络、温通经脉的作用；《中国药药用植物志》言：“桂枝具有祛风止痛，通络消肿之功效”，制草乌性热、味辛、有毒，入心、脾、肾经，具有温肾助阳、祛寒湿、止痹痛等功效。透骨草性温、味辛、有毒，入肝、肾经，具有祛风除湿、活血止痛的功效。川芎性温、味辛，入心包、肝、胆经，具有活血祛瘀、祛风止痛之功效。乳香性温、味辛苦，入心、肝、脾经，《本草汇言》言：“活血祛风，舒筋止痛之要药也”，具有活血止痛、消肿生肌的功效。没药性平、味苦，入心、肝、脾经，《药性论》言：“主打搕损，心腹血瘀，伤折踒跌，筋骨瘀痛，金刃所损”，具有活血止痛，消肿生肌的功效。乳香、没药相须为用，活血止痛效果更佳。诸药合用，具有活血化瘀、温经通络、祛风除湿、散寒止痛的功效。中药熏洗直接作用于病变部位，可使药物通过皮肤渗入筋肉、经脉，通过药物及温热的双重机制发挥作用[10]，从而达到治疗目的。

本研究以三步点拨推拿法配合中药熏洗治疗肱骨外上髁炎，通过对2组临床疗效、Mayo肘功能评分、VAS疼痛评分以及握力指数进行比较，结果显示在临床总有效率以及上述评分变化方面存在差异，观察组疗效优于对照组(P<0.05)。对痊愈患者在治疗后一年进行随访和观察，观察组复发3例，复发率为13.04%(3/23)；对照组复发5例，复发率为27.78%(5/18)，进一步说明该疗法对于远期疗效有参考价值。由于病例有限，有待进一步探讨。

综上所述，三步点拨推拿法配合中药熏洗是运用点穴、手法弹拨以及中药熏洗等治疗方法，通过改善肘部微血管、神经束的激惹状态，改善局部血液循环，促进患部无菌性炎症的吸收、消散，缓解痉挛，解除粘连，促进功能恢复。临床治疗取得了满意的效果，无明显不良反应，符合中医 “简、便、效、验、廉”的特点，值得进一步应用及推广。