冠心病患者经皮冠脉介入术后便秘风险列线图预测模型的构建及验证

问芳芳 杜海维 郭晓岚 席小立 胡健强 程苗苗▲

1.空军军医大学第二附属医院心血管内科，陕西西安 710038；2.空军军医大学第三附属医院正畸科，陕西西安 710032

冠心病是一种严重危害人类生命健康的心血管疾病，我国因冠心病而死亡例数居心血管疾病患者死亡例数之首[1]，经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）通过植入支架以疏通闭塞或狭窄的冠状动脉，极大地降低了患者的死亡率[2]。但有研究报道，冠心病患者PCI 术后便秘发生率高达61.70%～69.88%[3-4]。便秘会诱发心律失常、心绞痛、急性心肌梗死等不良心血管事件，对患者的生命健康造成威胁[5]。因此，对冠心病患者PCI 术后便秘风险进行个体化识别和干预，对于预防便秘的发生，降低不良心血管事件发生率，提高患者生活质量至关重要。列线图预测模型是一种可视化预测模型，更便于医护人员的使用和判读[6-7]。本研究通过建立冠心病患者PCI术后便秘风险列线图预测模型，旨在为便秘早期个体化识别和干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究，选取2019 年1 月至2020 年12 月在空军军医大学第二附属医院（以下简称“我院”）心内科接受PCI 术治疗的398 例冠心病患者为研究对象。纳入标准：①年龄＞18 岁；②经冠状动脉造影明确诊断为冠心病；③在我院接受PCI 治疗；④PCI术前排便情况正常；⑤意识清楚，有一定沟通和理解能力，能够配合调查。排除标准：①心血管事件急性发作期；②既往有胃肠道手术史；③术前长卧床；④术前1 个月内服用过阿片类药物。根据是否发生便秘将研究对象分为排便正常组（262 例）和便秘组（136 例）。本研究仅对患者PCI 术后便秘发生情况进行调查，未涉及患者PCI 术前与术后排便性状的对照。本研究经我院伦理委员会审核通过（TDLL-第202202-04 号）。

1.2 指征及诊断标准

1.2.1 符合PCI 治疗指征 ①稳定性冠心病：病变直径狭窄＞70%；②非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征；③急性ST 段抬高型心肌梗死[8]。

1.2.2 便秘诊断标准 ①至少包括下列2 项：≥25%的排便在排出时感到费力；排便为干球粪或硬粪；排便有不尽感；排便有肛门直肠梗阻感和/或堵塞感；排便需手法辅助；每周排便<3 次。②不用泻药时很少出现稀便。③不符合肠易激综合征的诊断标准[9-10]。

1.3 研究方法

收集研究对象的临床资料，内容包括性别、年龄、Killip 分级、支架植入数量、术后是否服用阿片类药物、是否服用利尿剂、是否焦虑/抑郁[11]、是否合并高血压、是否合并高脂血症、是否合并糖尿病、有无酗酒史、有无吸烟史、是否规律运动。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析。计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验。采用logistic回归模型分析影响因素。采用R 3.4.3 软件构建冠心病患者PCI 后便秘风险列线图预测模型，采用Boot strap 法（自动抽样1 000 次）和Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验对模型进行内部验证。受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析该模型的诊断价值。采用以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

便秘组年龄＞60 岁、Killip 分级Ⅲ～Ⅳ级、术后服用阿片类药物、支架植入数量＞3 个、焦虑/抑郁、糖尿病、吸烟史占比均高于排便正常组，规律运动占比低于排便正常组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较（例）

2.2 冠心病患者PCI 术后便秘的影响因素分析

以是否发生便秘为因变量（是=1，否=0），以年龄（＞60 岁=1，≤60 岁=0）、Killip 分级（Ⅲ～Ⅳ级=1，Ⅰ～Ⅱ级=0）、支架植入数量（＞3 个=1，≤3 个=0）、服用阿片类药物（是=1，否=0）、焦虑/抑郁（是=1，否=0）、合并糖尿病（是=1，否=0）、吸烟史（有=1，否=0）、规律运动（是=1，否=0）为自变量，进行多因素分析。结果显示，年龄＞60 岁、Killip 分级为Ⅲ～Ⅳ级、术后服用阿片类药物、焦虑/抑郁、糖尿病是冠心病患者PCI 后便秘的独立危险因素，规律运动是保护因素（P ＜0.05）。见表2。

表2 冠心病患者PCI 术后便秘的影响因素分析

2.3 冠心病患者PCI 术后便秘风险列线图预测模型的建立及内部验证

以影响因素分析结果构建冠心病患者PCI 术后便秘风险列线图预测模型，见图1。观察曲线和可接受曲线、理想曲线基本吻合（Hosmer-Lemeshow 检验χ2=1.115，P=0.291）。见图2。ROC 曲线分析结果显示，该模型曲线下面积为0.788（95%CI：0.742～0.833）（P ＜0.05），灵敏度为0.824，特异度为0.687，截断值为157.724，约登指数为0.511。见图3。

图1 冠心病患者经皮冠脉介入术后便秘风险列线图预测模型

图2 冠心病患者经皮冠脉介入术后便秘风险列线图预测模型的内部验证

图3 冠心病患者经皮冠脉介入术后便秘风险列线图预测模型的受试者操作特征曲线

3 讨论

随着年龄的增长，老年人肠蠕动功能逐渐下降，胃肠道、胰腺消化酶的分泌量降低，盆底肌肌力减退，导致排便时间和排便间隔延长，排便不畅[12-13]。Killip分级反映冠心病患者心功能情况，Ⅲ～Ⅳ级提示患者心功能很差，患者常需卧床休息，活动量下降，造成肠蠕动减慢，导致便秘的发生[14]。阿片类药物作用于胃肠道时会抑制胃肠道蠕动，延长胃肠道排空时间，抑制消化液分泌，增加肠道液体吸收，导致患者便秘[15-17]。冠心病患者在PCI 术后极易出现焦虑、抑郁[18]，而焦虑、抑郁通过脑-肠轴对胃肠道产生作用，导致食欲减退、便秘等症状的产生[19]。糖尿病会造成肠道自主神经功能损害，减缓肠道蠕动，导致胃肠动力下降；长期血糖控制不佳还会导致大便水分减少、干结，引起便秘[20-21]。规律运动能够保持和提高患者腹肌、盆底肌肌力，有利于患者顺利排便[22]。长期缺少运动则会导致患者肠蠕动功能下降，造成患者排便困难[23-27]。

本研究内部验证结果显示，观察曲线与可接受曲线、理想曲线基本吻合，模型校准度较好，观察值与预测值比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），也反映了冠心病患者PCI 术后便秘风险列线图预测模型具有良好的校准度[28-31]。冠心病患者PCI 术后便秘风险列线图预测模型具有良好的校准度和区分度，有助于医护人员对患者便秘风险的个体化识别。