PBL 联合CBL 教学法在小儿推拿教学中的应用

陈倩婧，陈 彦，江 华，汤丽珠，李长辉

(福建中医药大学附属第二人民医院推拿科，福建 福州 350003)

小儿推拿是推拿学课程的重要组成部分，相比于成人推拿，小儿推拿更多地涉及儿童内科疾病，如：感冒、发烧、厌食、消化不良等疾病的推拿治疗。同时，小儿推拿有“特定穴”和特定的推拿手法补泻原则。在治疗上达到“以指代药”的作用。这就要求学生在掌握推拿手法的同时，要熟悉儿科疾病的中医辨证、分型，这样才能准确地给出治疗处方，进行小儿推拿治疗的操作。但是，目前大多数高校在专业课程安排上存在一个问题：小儿推拿教学内容多，课时少，传统“照本宣科”以老师讲解为主的教学方式，不能很好地调动课堂学习气氛以及学生的学习兴趣，只能让学生生硬地记住理论内容，不利于临床实践应用。

福建中医药大学附属第二人民医院推拿科推拿临床教研室，不仅参与所在高校中医专业推拿教学，同时承担医院临床带教。笔者发现学生课堂学习和临床实践的知识理论应用常常呈现“分割”状态，无法有效地将课堂学习到的知识点转化到临床实践应用中。医学生的培养最终是能成为独立看诊的医生。因此，如何有效地将课堂学习和临床实践相结合，让学生在掌握医学理论的同时，能更好地应用到临床实践中，是小儿推拿学在教学过程中需要重点解决的问题。本教研室将PBL 教学模式和CBL 教学模式相结合，在培养学生自主学习以及调动积极性，让学生更快地适应临床实习模式上取得了一定突破。现将PBL联合CBL 教学模式作一简要阐述。

1 PBL 教学模式优缺点

PBL（problem-based learning，PBL）教学法是目前应用广泛的新型医学教学法，主要目的是激发学生自主学习，以学生为中心，根据课程学习要求提出问题，让学生从探索问题、解决问题的目标出发，自主思考，查阅文献资料，分组讨论，解决问题。笔者在小儿推拿的教学中尝试过这种模式。在课程之前，通过学生班级群发布相关问题，比如：“几岁的小朋友可以进行小儿推拿？”“小儿推拿的适应症是哪些？”“小儿发烧要如何处理？”等等。让学生在上课之前以宿舍为单位，分组收集相关知识点。在下次课程之前围绕相关的问题展开讨论，最后笔者再给出总结。这种办法在一定程度上提高了学生学习的积极性，让学生参与到学习中，进行课前的预习，带着问题来听课，参与课堂讨论，较好地调动课堂气氛。但是，笔者发现学生在讨论问题的时候会发生偏移，没有完全按照设想的预期目标进行。就“几岁的小朋友可以进行小儿推拿？”这个问题来说，很多学生的关注点不在小儿推拿的适宜年龄和为什么这么规定小儿推拿的适宜年龄。他们的关注点在：小朋友能否接受小儿推拿？小婴儿能否配合小儿推拿？这就浪费了不必要的时间，还偏离了教学主题。

PBL教学能提高学生的学习积极性，让学生主动参与进来。但是，如同部分学者提出的观点，PBL 教学法存在一定不足之处。首先，对于老师来说，设计问题内容很重要，这对老师自身教学素养有较高的要求，要能设计出扣紧课程教学目标的问题，同时，又能引起学生自主学习的兴趣，调动学生的积极性。其次，对于学生来说，有调查表明，学生对于每次课程都采用PBL 模式不满，表示需要花大量的时间来查阅资料，而这些资料未必都是期末考核知识点，学生需要记的知识点很多，不太愿意花大量时间做无用功。因此，PBL 的教学模式需要继续改进完善。

2 CBL 教学模式的优缺点

CBL（case-based learning，CBL）教学法是模拟临床模式，以临床案例为基础，在老师的主导下设计相关临床问题，让学生分组讨论，提高学生分析问题的能力，尽快适应临床实践。这种新模式更适用于临床教学，可以让学生尽快适应临床模式，培养学生的临床诊疗能力。笔者也尝试过这种教学模式，通过临床最常见的“小儿发烧”案例，提出了小儿发烧的发病机制，发烧的分级，小儿推拿在退烧的基本处方等一系列问题，在课堂上让学生先分组讨论，病例分析，再结合书本的知识点加深学生对该病症的认识。学生的配合度和积极性更高，相对于书本枯燥的理论知识，学生对病例更感兴趣，这就能比较快地调动学生的学习热情，再回归书本结合知识点，学习目标明确。但是，到实训课的时候，就发现学生的操作思维刻板化。将“小儿发烧”病例的内容稍加修改，比如：感冒后发烧、打预防针后发烧等等，学生的应变能力就不够灵活，大部分按照课程上病例的模式来操作。

因此，有学者提出，这种教学模式也存在不足之处，依据病例老师设计提问有一定局限性，学生的综合素质不能很好地得到提升。甚至怀疑在这种模式下培养出来的是“工匠”，不是现代医学教育所需的有自己思维模式的“大师”。

3 PBL 联合CBL 教学模式

PBL 教学模式与CBL 教学模式各有优缺点，现我们将二者结合，以培养学生的自主学习能力，增强临床实践技能操作为核心。选择与教学目标相关的临床病例，让老师先引导学生在掌握基础理论的同时，对学生分组相互模拟“医患”角色，学习讨论，最后老师归纳总结，带领学生实践操作。

3.1 以病例为问题

以病例为问题，老师应依据教学目标和教学任务，选出有代表性的病例，小儿推拿学在教学过程中，尤其注重对疾病的诊断、辨证分型的准确性，接着才能选择治疗的穴位以及推拿的手法补泻。因此，要如何让学生养成系统性思维以及分析问题、解决问题的能力，是设计病例相关问题的核心。比如，在讲小儿感冒课程时，给学生一个感冒的病例。然后，告诉学生，学习这个疾病重点要掌握的是：（1）如何诊断这个疾病？如何通过问诊收集支持诊断疾病的相关依据？（2）如何辨证分型，通过患儿舌脉收集相关依据？（3）如何鉴别诊断，需要完善哪些辅助检查？（4）如何给患儿制定推拿处方？（5）推拿治疗的注意事项。

3.2 分组展开讨论

让学生带着上述问题，先分为3 个大组，相互讨论，收集上述问题的相关答案，掌握问题中的知识点，疾病的中医病名、辨证分型、诊断依据、辨证分析、治疗方法和推拿选穴治疗处方分别是什么？接着，两人一组，互相扮演“医生”和“患儿家长”的角色。“医生”角色的学生围绕上述的问题，进行相关问诊，模拟医院诊治流程，建立系统看诊思维。“患儿家长”角色的学生，需要先明确疾病的临床表现，在回答问诊内容时，可给予提示性症状名词或者设置阻碍，达到两人相互考核知识点的目的，也能发现相互的不足。

以小儿感冒为例，A学生扮演“医生”角色，B学生扮演“患者家属”角色。B 学生可以按看诊模式对A 学生诉说病情：“医生，家里小孩流鼻涕、打喷嚏了。”B学生可以按临床医生接诊模式问诊：“小孩出现这种症状几天了，鼻涕什么颜色？有没咳嗽？有没发烧？”这种情况下，如果A 学生想让病情诊断为普通感冒，结合普通感冒的症状可以给出回答：“就今天早上开始流清鼻涕，偶尔一两声咳嗽。”如果A学生想让病情诊断为病毒感冒，结合病毒感冒的症状可以给出回答：“昨晚发烧，最高38 度，流脓鼻涕。”等等相应严重的症状。B 学生再结合A 学生的回答，提出相关疾病诊断的问题，最后给出诊断结论，下处方。

这种互相扮演的模式，老师不介入其中，不给出引导性的提问和线索，全部由学生自由发挥，学生只有在充分了解疾病的症状、体征、诊断模式后才能很好地完成这种模式，而且病案的模式不固定，可以很好地激发学生相互学习的积极性，开启发散思维和建立临床诊疗的思维模式。体会医生“看诊”的情景，学以致用，为培养职业素养打下基础。

3.3 老师归纳总结

老师在最后收集到小组成员之间的问题后，汇总归纳，对不足的地方给予正确的指导。老师再结合课程大纲，给学生详细梳理知识点，结合之前的病例，帮学生指出临床诊疗过程中的误区，比如：在看诊过程中不能很好地区分病毒感染还是细菌感染的时候，可以借助实验室的诊断，抽血验血常规，C 反应蛋白等办法。同时，可以结合现代多媒体工具，在临床拍一些小儿就诊、治疗的小视频，在课堂上播放给学生看，并进行相关的讲解分析，让学生能更直观地认识临床的诊疗模式。帮学生理顺诊疗思路，以期在让学生掌握课程知识点、考点的同时，能顺利对接临床诊疗模式。

3.4 诊疗方案实践操作

小儿推拿学是用推拿手法治疗疾病的课程，因此，手法操作是关键。取穴的准确，手法操作的水平，直接影响了疾病治疗的效果。手法讲解说了千万遍，不如学生自己动手做一遍。因此，在对知识点梳理归纳后，老师应带着学生进行推拿手法实训，演示手法的操作，讲解推拿手法的细节。接着，让学生两两一组，相互练习实训，老师在一边指导，使学生真正掌握小儿推拿手法，提高临床实训操作能力。

3.5 互动反馈

互动反馈是一个很重要的环节，可以让学生和老师进行及时有效的沟通，让老师知道自己的教学模式学生是否能接受，是否能更好地学习。针对学生提出的问题，对教学方式及时调整改进。同时，也能让学生知道老师的教学目的，希望学生能积极地自主学习，培养从课堂到临床一体化的诊疗思维。有效的互动反馈，可以让师生之间的沟通更为顺畅，促进良性的教学氛围。

4 结语

医学生的培养目标是能把理论联系实际成为一个能看病，看好病的医生，不是只会死记硬背知识点，会考试的学生。同时，学生临床的重点是通过临床将之前的知识点和实际看诊链接，达到学以致用的目的，为以后独立看诊做准备。而不是到了临床遇到疾病感觉都没有学过，再回头重新学习知识点。因此，将课程理论知识和临床实践相结合是一个重要环节。让学生不能只是记住知识点，更重要的是会用。这个环节在学校课堂学习的时候，就要逐步培养建立起来。小儿推拿课程是一门注重实践操作能力的课程。本课程将PBL 和CBL 两种教学模式相结合。通过学生的反馈，绝大多数学生表示对这种教学模式感兴趣，可以更好地将理论和实践结合，在他们进入临床实习的时候，也能较好的过渡。我们也将继续完善这种教学模式，以期能在教学上得到更好的提升。