输尿管结石患者并发炎性息肉风险的列线图预测模型的构建

任衢军，张 刚，成泽民，杜义堂，黄 超，张 波，袁宗琳

(四川省达州市中心医院泌尿外科，四川达州 635000)

输尿管结石多由肾结石在排出过程中阻塞于输尿管所致，其发生率呈逐年上升趋势[1]。输尿管结石常伴有上尿路感染，而结石长期停顿梗阻会加重感染进程，甚至导致多器官功能衰竭，影响患者生命健康[2]。输尿管结石并发炎性息肉是输尿管结石较为常见的并发症之一，其主要由尿路上皮慢性炎性感染和梗阻刺激造成，而输尿管结石并发炎性息肉后会促进肾积水程度加重，诱导尿路肿瘤的发生，影响临床治疗效果[3]。目前关于输尿管并发炎性息肉影响因素的研究较多，但鲜见整合风险因素进行个性化预测方面的研究报道。列线图预测模型可以整合较多的影响因素，依据特定的比例将各个变量之间的关系绘制出来，使研究结果更可视化，方便在临床应用[4]。基于此，本研究将探讨输尿管结石患者并发炎性息肉的危险因素，并进一步构建风险预测列线图模型，以期为临床决策提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入标准：①临床确诊为输尿管结石的患者[5]，且均行输尿管镜手术治疗；②患者病历资料完整；③患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：①单侧多发输尿管结石；②合并恶性肿瘤者；③伴有严重心、肝功能障碍者；④双侧输尿管结石患者；⑤伴有肾脓肿或肾盂肾炎；⑥合并慢性前列腺炎；⑦合并其他系统慢、急性感染性疾病。回顾性分析四川省达州市中心医院2018年1月-2022年1月收治的329例输尿管结石患者的临床资料，其中男性197例、女性132例；年龄25～80岁，平均(55.36±6.35)岁；身体质量指数(body mass index，BMI)为19.31～26.76，平均23.02±1.30；结石患侧：左侧173例，右侧156例；结石位置：上段输尿管201例，中段输尿管69例，下段输尿管59例。

1.2 方法

1.2.1输尿管结石并发炎性息肉的判定方法 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南：2019版》[6]进行评价。术中输尿管镜下可见息肉表面光滑，呈灰白或粉红色，有多根分支似菊花瓣样、条柱状、蚯蚓状、环状，其中心显示为毛细血管和散开的结缔组织；术后病理学检查显示结石周围的黏膜组织存在炎性增生，结石被息肉包裹。根据检查结果是否并发炎性息肉，将患者分为并发息肉组(85例)和未并发息肉组(244例)。

1.2.2资料收集与整理 根据既往研究报道[7]及临床经验，收集可能影响输尿管结石患者并发炎性息肉的风险因素，包括性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、病程(发病时间至手术时间)、结石最大横径、结石最大纵径、结石患侧、结石位置、结石形态、结石表面以及是否发生尿路感染和炎性反应，将以上各因素作为自变量，另将炎性息肉发生与否作为因变量，进行赋值。其中患者结石情况通过CT检测，另通过检测实验室相关指标判断患者是否存在尿路感染和炎性反应。

1.2.3列线图的建立 根据多因素模型筛选出的独立预测因子的系数绝对值进行排序，β系数最大的变量赋值为100分，剩余变量依据各自的β系数与最大β系数的比值计算相应分值，最终用一簇平行线的形式将每个变量的分值绘制在平面坐标系中，即列线图。

2 结 果

2.1 并发息肉组和未并发息肉组一般资料的比较并发息肉组和未并发息肉组年龄、性别、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、结石最大横径和最大纵径、结石患侧、结石位置等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)；并发息肉组病程长于未并发息肉组，非球形结石、结石表面粗糙、存在尿路感染、存在炎性反应的患者占比高于未并发息肉组(P<0.05，表1)。

表1 输尿管结石并发息肉组和未并发息肉组患者一般资料比较 [例(%)]

续表1

2.2 输尿管结石患者并发炎性息肉的影响因素分析多因素分析可知，病程、非球形结石、结石表面粗糙、尿路感染、炎性反应均是影响输尿管结石患者并发炎性息肉的危险因素(P<0.05，表2)。

表2 输尿管结石患者并发炎性息肉的多因素logistic回归分析

2.3 输尿管结石患者并发炎性息肉的列线图预测模型的建立和验证根据多因素logistic回归分析结果，将5个独立危险因素纳入，构建输尿管结石并发炎性息肉的列线图预测模型(图1)。ROC曲线分析结果显示，列线图预测输尿管结石患者并发炎性息肉的曲线下面积(area under curve，AUC)为0.845(95%CI：0.801～0.882)，灵敏度为75.29%，特异度为85.25%，提示列线图模型具有较好的预测效能(图2A)。运用Bootstrap法对模型进行验证，计算的一致性指数(concordance index，C-index)值为0.815，校正曲线和标准曲线拟合度较好，提示模型校准度良好(图2B)。

3 讨 论

输尿管结石在临床上较多见[8]，常表现为间歇性腰背部绞痛，部分患者会伴有血尿、尿痛、发热等症状。输尿管炎性息肉为输尿管结石常见并发症，若息肉处理不及时则会引起尿路梗阻，造成继发感染，进一步导致肾功能受损[9]。因此通过探讨输尿管结石并发炎性息肉的影响因素，并依此构建可视化的列线图模型，对指导临床治疗和筛选输尿管结石并发炎性息肉的患者具有重要意义。

本研究结果显示并发息肉组病程长于未并发息肉组，非球形结石、结石表面粗糙、存在尿路感染、存在炎性反应的患者占比高于未并发息肉组，在此基础上通过多因素分析显示，病程、非球形结石、结石表面粗糙、尿路感染、炎性反应均是输尿管结石并发炎性息肉的危险因素。有研究报道，输尿管结石嵌顿时间越长，输尿管炎性息肉的发生率越高[10]。病程越长表明结石长时间停顿于病灶，不断刺激局部黏膜，会造成输尿管水肿和充血，破坏局部屏障作用[11]，诱发炎性息肉的发生。结石形态呈非球形时容易对输尿管黏膜产生刺激，导致过多的体液积聚在输尿管黏膜组织血管外的间隙中，造成输尿管管腔狭窄，同时反复刺激会形成感染性炎症[12]，加速输尿管炎性息肉的形成。结石表面粗糙会对输尿管产生梗阻刺激和损伤输尿管黏膜，导致尿液中的细菌更易通过受损部位进入黏膜，造成输尿管出现局限性炎症增生，加重输尿管的梗阻，增加炎性息肉的发生风险。孙兰娟等[13]发现尿路感染是输尿管上段结石患者发生全身炎症反应的危险因素。尿路感染会引起尿道水肿，尿液引流不畅导致部分尿液滞留，造成细菌排出困难，加速细菌增长，增加全身炎症反应发生率，从而造成输尿管结石患者炎性息肉的产生。炎性反应会破坏输尿管血运，引起血管内皮细胞损伤，诱导血液凝结，破坏机体微循环，造成组织水肿和尿道梗阻，并加快炎性息肉的产生[14]。

列线图模型是一种临床预测模型，主要基于个体预测变量的数值计算总分，根据总分得到某事件发生的风险，相对于传统的评分系统能实现个性化及精准的风险评估，已在泌尿科广泛应用，例如输尿管结石患者输尿管碎石术后结石清除率的预测列线图模型和预测输尿管结石嵌顿的列线图模型皆在临床治疗中发挥重要指导作用[15-16]。因此本研究通过回归分析筛选的危险因素，建立输尿管结石患者并发炎性息肉的预测模型，ROC结果显示该预测模型具有较好的预测效能；并运用Bootstrap法进行内部验证，提示模型校准度良好。临床可采用列线图模型预测输尿管结石患者并发炎性息肉的概率，制定治疗方案，改善患者预后。

综上所述，病程、非球形结石、结石表面粗糙、尿路感染、炎性反应均是输尿管结石患者并发炎性息肉的影响因素，且本研究使用的列线图预测输尿管结石并发炎性息肉具有较好的临床价值，为筛查输尿管结石患者并发炎性息肉的的高危人群提供参考。但本研究属于单中心、回顾性研究，由于单中心研究的限制，本列线图未经过外部验证，后续需进一步开展多中心、前瞻性的研究进行验证，以增强研究结果的代表性。