STEMI患者PCI术后心肌组织灌注的相关影响因素及其对心肌组织灌注不良的预测价值

宋晓雨 李慧霞 杜艳丽

作者单位：461000 许昌市人民医院心血管内科(宋晓雨)；461000 许昌市人民医院心内科(李慧霞，杜艳丽)

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)为临床常见心血管病变，具有起病急、病死率高等特点，是心源性猝死的主要原因，严重威胁患者生命健康[1-2]。现阶段，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是STEMI最有效的治疗方式，可短时间内疏通相关梗死动脉，促进冠状动脉血流循环恢复，以改善患者预后[3]。但PCI后部分患者可能产生无复流、慢血流等心肌灌注不良状况，造成心血管事件复发，影响STEMI患者术后恢复[4]。临床关于心肌灌注不良影响因素的相关研究较为缺乏，基于此，本研究选取许昌市人民医院收治的210例行PCI术STEMI患者，以分析术后心肌组织灌注的影响因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年5月至2021年1月许昌市人民医院收治的210例行PCI术STEMI患者，按照PCI术后心肌组织灌注状况分为灌注不良组(n＝36)、灌注良好组(n＝174)，其中灌注不良组男22例，女14例，年龄47～74岁，平均年龄(60.14±6.07)岁；灌注良好组男112例，女62例，年龄48～75岁，平均年龄(61.27±6.13)岁。两组基线资料均衡可比(P＞0.05)，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求(伦理委员会批号：4110000002581)。

1.2 选取标准 纳入标准：符合STEMI相关诊断标准[5]，ST段抬高≥0.5 h呈弓背向上型，且有动态演变；胸痛持续时间≥0.5 h；心肌坏死血清标志物心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平异常升高；符合上述标准中2条即确诊；均于许昌市人民医院行PCI术；患者及家属均知情并签订同意书。排除标准：半年内存在急性脑卒中病史；1年内曾发生出血性疾病(脑出血等)；存在肝、肾功能障碍；肌酐清除率＜60 mL/min；存在认知功能、语言、精神障碍。

1.3 方法

1.3.1 PCI 方 法 STEMI 患 者 确 诊 后 给 予300 ～600 mg氯吡格雷(批准文号：H20150258)或180 mg替格瑞洛 (批准文号：H20193252)、300 mg阿司匹林(厂家：北京海王中新药业股份有限公司，批准文号：H13020602)，经桡动脉路径，以Judkin's法行PCI。先于梗死动脉远端放置导丝(0.014 in)，采用球囊对梗死病变部位进行预扩张，或抽吸后置入支架，支架须将相关血管病变完全覆盖。术中注射8 000～10 000 IU肝素，术后皮下注射5～7 d低分子肝素，以75 mg/d 剂量服用氯吡格雷，或以180 mg/d、100 mg/d剂量服用替格瑞洛、阿司匹林，连续服用12个月。心肌梗死溶栓试验(TIMI)达3级且梗死动脉狭窄残余＜20%为PCI成功。

以J点后0.08 s进行ST段抬高幅度判定，STR(ST段回落率)= (∑ST PCI术前- ∑ST术后)/∑ST PCI术前×100%，其中∑ST为ST段抬高的总和；与术前相比，术后1 h ST段回落≥50%则为回落[6]。STR＜50%计为心肌组织灌注不良，STR≥50%计为心肌组织灌注良好，分为灌注不良组、灌注良好组。

1.3.2 资料收集 以病历收集、跟踪检查结果等方式进行资料收集，包括年龄、体质指数(BMI)、心率、合并症(高血压、糖尿病)、PCI手术时间、再灌注时间、左室射血分数(LVEF)、血肌酐(Scr)、血脂相关指标[总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)]、血清相关指标[CX3C趋化因子配体1(CX3CL1)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)]及吸烟史等。其中血清相关指标采用酶联免疫吸附法检测。

1.4 观察指标 ①对比两组基线资料。②对比两组PCI术相关情况，包括病变血管数、术前TIMI分级、冠状动脉左前降支病变、冠状动脉内应用替罗非班、术中应用血栓抽吸导管、术中慢血流/无复流等。③对比两组PCI术后效果，包括TIMI血流分级、MBG(心肌blush分级)、TMP(TIMI心肌组织灌注分级)达3级率。④分析STEMI患者PCI术后心肌灌注不良的危险因素。⑤分析相关影响因素对心肌组织灌注不良的预测价值。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，t检验，计数资料以率[n(%)]表示，X2检验，Logistic多因素回归分析STEMI患者PCI术后心肌灌注不良的危险因素，采用受试者工作特征曲线(ROC)预测预后价值，获取曲线下面积(AUC值)、置信区间(95%CI)、截断值、灵敏度及特异度，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组资料单因素分析 两组年龄、BMI、心率、高 血 压、PCI 手 术 时 间、Scr、TC、TG、血 清NT-proBNP水平及吸烟史病例占比对比差异无统计学意义(P＞0.05)；灌注良好组LVEF高于灌注不良组，糖尿病病例占比、再灌注时间、血清CX3CL1、血清hs-CRP低于灌注不良组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组资料单因素分析[(±s)，n(%)]

表1 两组资料单因素分析[(±s)，n(%)]

注：BMI ＝体质指数，LVEF ＝左室射血分数，Scr ＝血肌酐，TC＝总胆固醇，TG＝三酰甘油，CX3CL1 ＝CX3C趋化因子配体1，NT-proBNP＝N末端脑钠肽前体，hs-CRP＝超敏C反应蛋白，下同。

资料 灌注不良组(n＝36) 灌注良好组(n＝174) 统计值 P值年龄(岁) 60.14±6.07 61.27±6.13 1.008 0.314 BMI(kg/m2) 22.48±2.14 22.27±2.19 0.526 0.600心率(次/min) 73.21±18.73 74.38±15.65 0.394 0.694合并症高血压 21(58.33) 115(66.09) 0.787 0.375糖尿病 16(44.44) 31(17.82) 12.175 ＜0.001 PCI手术时间(min) 102.69±10.57 105.58±10.26 1.531 0.127再灌注时间(h) 6.03±2.74 3.86±1.75 6.071 ＜0.001 LVEF(%) 56.24±8.92 62.65±9.38 3.763 ＜0.001 Scr(μmol/L) 81.56±27.64 80.63±25.82 0.194 0.846血脂相关指标TC(mmol/L) 1.53±0.51 1.50±0.47 0.344 0.732 TG(mmol/L) 4.72±1.08 4.37±1.16 1.668 0.097血清相关指标CX3CL1(ng/mL) 2 115.63±413.50 1 907.61±402.94 2.807 0.006 NT-proBNP(pg/mL) 673.21±312.54 644.21±305.16 0.517 0.606 hs-CRP(mg/L) 7.51±2.84 3.29±2.33 9.511 ＜0.001吸烟史 17(47.22) 69(39.66) 0.706 0.401

2.2 两组患者PCI术相关情况比较 两组术前TIMI 0级、冠状动脉左前降支病变、术中血栓抽吸占比及病变血管数对比差异无统计学意义(P＞0.05)；灌注良好组冠状动脉内应用替罗非班及PCI术中慢血流/无复流占比低于灌注不良组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者PCI术相关情况比较[(±s)，n(%)]

表2 两组患者PCI术相关情况比较[(±s)，n(%)]

资料 灌注不良组(n＝36) 灌注良好组(n＝174) 统计值 P值病变血管数(支) 2.18±0.79 2.06±0.68 0.937 0.350术前TIMI 0级 29(前降支病变 17(80.56) 139(79.89) 0.008 0.927冠状动脉左47.22) 87(50.00) 0.092 0.762冠状动脉内应用替罗非班 12(33.33) 41(23.56) 4.999 0.025术中应用血栓抽吸导管 31(86.11) 141(81.03) 0.519 0.471术中慢血流/无复流 22(61.11) 26(14.94) 36.059 ＜0.001

2.3 两组患者PCI术后效果比较 灌注良好组TIMI血流、TMP灌注、MBG灌注达3级率均大于灌注不良组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者PCI术后效果比较[n(%)]

2.4 STEMI患者PCI术后心肌组织灌注不良的危险因素分析 以是否发生心肌灌注不良为因变量(心肌组织灌注良好＝0，心肌组织灌注不良＝1)，纳入单因素分析差异有统计学意义的指标：糖尿病病例占比、LVEF、再灌注时间、血清CX3CL1、血清hs-CRP、冠状动脉内应用替罗非班、术中慢血流/无复流作为自变量，赋值见表4。采用Logistic进行多因素回归分析显示，糖尿病(有)、再灌注时间(≥4.95 h)、血清CX3CL1(≥2 011.62 ng/mL)、血清hs-CRP(≥5.40 mg/L)、冠状动脉内应用替罗非班、术中慢血流/无复流是STEMI患者PCI术后心肌灌注不良的危险因素(P＜0.05)，LVEF(≥59.45%)是PCI术后心肌灌注不良的保护因素(P＜0.05)，见表5。2.5 相关影响因素对心肌组织灌注不良的预测价值 ROC曲线分析显示，再灌注时间、LVEF、血清CX3CL1、血清hs-CRP联合预测心肌组织灌注不良的AUC值为0.945，且灵敏性91.67%、特异性85.06%均较高，见表6。

表4 心肌组织灌注不良影响因素自变量赋值表

表5 心肌组织灌注不良多因素Logistic回归分析

表6 相关影响因素对心肌组织灌注不良的预测价值

3 讨论

STEMI为常见心血管疾病，其发病主要因冠状动脉斑块破裂，加之血栓致动脉闭塞，若未及时给予有效治疗，将严重威胁患者生命健康[7-8]。目前PCI对STEMI患者临床治疗最为有效，可促进冠状动脉血流迅速恢复，改善预后[9]。但PCI术后可能发生心室重构、心肌继续缺血、心功能障碍等不良事件，其中包括梗死相关动脉恢复TIMI 3级患者[10]。近年临床研究指出，PCI术后心肌灌注不良发生机制较为复杂，因此研究相关因素并及时给予有效干预，对STEMI患者预后改善具有积极意义[11]。

相关研究显示，STEMI发生后冠状动脉长时间缺血可破坏毛细血管完整性及远端毛细血管床结构，造成心肌细胞水肿等，影响微循环血管床；同时，PCI术后慢血流/无复流现象对心肌组织灌注影响重大[12]。本研究结果显示，灌注良好组糖尿病病例占比及再灌注时间低于灌注不良组，冠状动脉内应用替罗非班及PCI术中慢血流/无复流占比低于灌注不良组，TIMI血流、TMP灌注、MBG灌注达3级比例均大于灌注不良组(P＜0.05)，可见糖尿病、替罗非班应用及术中慢血流/无复流与STEMI患者PCI术后心肌灌注不良联系密切。分析其原因可能在于糖尿病影响冠状动脉粥样硬化、心血管疾病发生、进展及预后。再灌注时间过长可能激化冠状动脉内血栓，影响动脉血流，加大术后远端栓塞风险[13]。慢血流/无复流发生时心肌组织大量分泌髓过氧化物酶、氧自由基等，相关细胞因子参与STEMI患者病情进展，促使冠状动脉微血管血流减少，造成心肌灌注不良[14]。本研究中显示，STEMI患者应用替罗非班、再灌注时间、术中慢血流/无复流及糖尿病是术后心肌灌注不良的危险因素(P＜0.05)。提示上述因素对STEMI患者术后恢复具有重要意义，故应重视再灌注时间及术中慢血流/无复流情况，对糖尿病及替罗非班应用患者给予针对性干预措施，以改善预后。

LVEF为心功能评估重要指标，可直接反映STEMI患者术后心功能，本研究中LVEF≥59.45%为PCI术后心肌灌注不良的保护因素(P＜0.05)，提示PCI术后临床应密切关注LVEF水平，以避免心肌灌注不良。血清CX3CL1水平与动脉粥样硬化程度有关，其CX3CL1作为趋化因子可参与STEMI患者血栓形成后的炎性反应，影响斑块稳定性；hs-CRP为常见炎症标志物，其参与内皮功能损伤、冠脉粥样硬化、血栓形成等各病理过程，可对STEMI 患者凝血、纤溶机制产生影响[15]。本研究血清CX3CL1(≥2 011.62 ng/mL)、血清hs-CRP(≥5.40 mg/L)是STEMI患者PCI术后心肌灌注不良的危险因素(P＜0.05)，表明临床可检测二者水平变化，评估PCI患者术后心肌组织功能恢复状况。此外，本研究显示再灌注时间、LVEF、血清CX3CL1、血清hs-CRP联合预测心肌组织灌注不良的AUC值为0.945，且灵敏性91.67%、特异性85.06%均较高，表现出较高预测价值，有利于临床预防PCI术后心肌灌注不良。

综上所述，STEMI患者再灌注时间、替罗非班应用、糖尿病、LVEF、血清CX3CL1、血清hs-CRP等多种因素与PCI术后心肌灌注不良联系密切，应关注相关影响因素，以促进心肌组织灌注改善及术后恢复。