斜外侧椎间融合术治疗腰椎病变的并发症分析

高杰，李力，方兴，许飞，孔祥安

(合肥市第二人民医院(安徽医科大学附属合肥医院)骨科，安徽合肥 230011)

斜外侧椎间融合术(oblique lateral interbody fusion，OLIF)是治疗腰椎退行性病变的常用术式之一，手术并发症发生率为3.69%～81.82%[1-2]。本研究对2020年1月～2021年8月我科采用OLIF手术治疗的88例退行性腰椎疾病患者围手术期情况及术后恢复情况进行分析，并对术中及术后相关并发症进行总结，探讨其防治策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

88例中，男42例，女46例；年龄48～79岁，平均(63.55±10.27)岁；退行性腰椎侧后凸畸形15例，椎间盘源性腰痛19例，腰椎不稳16例，腰椎滑脱(Ⅰ度或Ⅱ度)20例，轻中度腰椎管狭窄症18例；L1-24例，L2-38例，L3-426例，L4-550例。所有患者均具有明显的腰腿痛症状。

1.2 手术方法

患者全身麻醉后，取右侧卧位，在目标椎间盘中点前方6～10 cm处作一切口，长约4 cm，将腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜依次钝性分离，从腹横肌及其筋膜表面向后滑移进入腹膜后间隙(有落空感)，向腹侧牵开腹部脏器、血管鞘、输尿管和腹膜等组织(注意保护前内侧生殖股神经)，紧贴椎间盘表面向背侧牵开腰大肌，显露目标椎间盘，手指或探钩触及椎体和椎间隙，置入定位针，经透视确认手术节段正确及探针位置满意后，置入可扩张工作通道，行责任节段椎间盘摘除，使用钝头骨刀或骨膜剥离器轻轻锤击或旋转从后往前松解对侧纤维环(切忌用力过猛，避免损伤椎间隙前外侧的下腔静脉)，刮除软骨终板，序贯使用试模撑开椎间隙(以实现间接减压)，置入合适大小的椎间融合器(填塞自体髂骨或异体骨)并使其与椎间隙平行，透视见融合器位置满意后(位于椎间前1/3后方)，将扩张通道拆除，生理盐水冲洗，逐层缝合切口，无需放置引流管。视患者具体情况行腰椎后路内固定。

1.3 观察指标

(1)围手术期情况：手术时间、出血量、术后住院时间。(2)术后恢复情况：比较术前、术后1个月及术后6个月的VAS评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[3]、JOA评分[4]和椎间隙高度。(3)并发症发生情况：记录围手术期间出现的并发症及相关处理措施。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者围手术期情况

88例共计127个节段均完成OLIF手术，联合后路椎弓根钉-棒系统内固定26例(29.55%)；取自体髂骨填塞于融合器后行椎间植骨10例(11.36%)，使用人工骨填塞的融合器78例(88.64%)。手术时间45～280 min，平均(162.55±38.26)min；术中出血量50～2200 mL，平均(186.96±30.14)mL；术后住院时间5～21 d，平均(10.65±3.28)d。

2.2 患者术后恢复情况

与术前比较，术后1个月及术后6个月的VAS评分、ODI指数均显著降低，JOA评分、椎间隙高度均显著升高(P<0.05)；与术后1个月比较，术后6个月的上述指标均有进一步改善(P<0.05)，见表1。

2.3 并发症发生情况

患者围手术期并发症发生率为23.86%(21/88)，均未超过半年。术中共6例(6.82%)并发症。其中终板损伤2例(2.27%)，术中X线透视见邻近终板破裂、融合器沉降，待OLIF手术完成后，调整为俯卧位，一期给予后路钉棒内固定加强稳定；节段动脉损伤2例(2.27%)，术中发现后立即寻找出血点，予双节电凝止血，术后未见活动性出血及明显渗血；左髂总静脉损伤1例(1.14%)，术中出血量达2000 mL，立即请血管外科会诊，并由主任医师进行修复，给予自体血回输、明胶海绵和凝血酶等止血后，出血停止，术后患者出现下肢肿胀，予抬高患肢、低分子肝素抗凝等处理后，肿胀逐渐缓解；腹膜损伤1例(1.14%)，术中发现后立即行腹膜修补术，术后予禁食水，复查腹部CT无异常；患者均未出现主动脉损伤等其他并发症。

术后及门诊随访6个月过程中，共15例(17.05%)出现并发症。其中融合器沉降3例(3.41%)，均为轻度，未予特殊处理；术后第1天2例(2.27%)出现下肢皮温升高，体温正常，考虑为交感神经或交感链损伤，术后予营养神经治疗，未予其他特殊处理，术后3个月自述症状恢复；术后第1天3例(3.41%)出现大腿前方麻木，考虑为术中牵拉激惹神经导致，术后予营养神经治疗，1周后症状明显改善；术后不完全性肠梗阻3例(3.41%)，予禁食、补液、通便药物治疗后症状明显缓解；术后逆行射精1例(1.14%)，请泌尿外科会诊进行康复治疗后逐渐缓解；术后切口浅表感染1例(1.14%)，经床边伤口清创、换药、放置引流及抗生素治疗，1周后拔除引流伤口愈合；末次随访时假关节形成2例(2.27%)，但患者无腰痛等临床症状或体征，未予特殊处理。

3 讨论

本研究报道的OLIF手术并发症发生率为23.86%，与既往文献报道的23.1%较为相近[5]。本研究术中并发症发生率为6.82%，主要包括终板损伤、血管损伤(节段动脉损伤、左髂总静脉损伤)和腹膜损伤。椎间隙过于狭窄或有骨赘形成时，术中过度扩大椎间隙易导致椎体终板损伤[6]。术中终板损伤2例，主要与椎间隙处理不当有关。终板损伤或融合器下降均与骨密度降低有关，而骨密度降低多发生于骨质疏松患者[7]。为了避免终板损伤/融合器下沉，术前应做好充分评估，明确髂嵴高度和肋下缘距离，一旦发现患者髂嵴阻挡了手术节段，可进行切口偏前处理或更换为后路手术；先用试模撑开椎间隙充分显露术野，再进行终板处理，进行该操作时最好将铰刀替换为终板刮匙，且要与椎间隙平行并把握好力度，防止终板松质骨外露；在放置通道时，牵开挡板开口应与椎间隙平行，确保通道未发生倾斜，避免融合器置入角度错误；针对骨质疏松症患者，在放置撑开器、刮刀、试模和融合器置入过程中，应在透视引导下分步细致操作，动作轻柔缓慢，避免使用大融合器，防止椎间隙撑开过度，术中一旦出现终板损伤，应及时进行内固定处理。本研究术中血管损伤(节段动脉损伤2例，左髂总静脉损伤1例)主要与血管变异、手术入路有关。避免OLIF术中血管损伤的重要方法是获得安全的手术窗口，椎前大血管至腰大肌前缘的距离是衡量手术窗口的重要参考指标[8]。预防术中血管损伤，术前应在做好血管评估的基础上，熟悉操作区域解剖结构，测量手术窗大小并评估其安全性，尽可能将撑开器固定钉置入邻近椎体的下半部分，尽量在紧邻终板的1/3范围内，且仅置入撑开器上挡板的固定钉，提高安全性；对OLIF引发血管损伤风险较高的患者，应考虑改变手术方式；一旦术中发生节段动脉损伤，应立即止血抢救，必要时可结扎损伤的节段动脉。本研究术中腹膜损伤1例，由腹膜嵌入手术通道所致。因此，要在直视下放置可扩张工作通道，并充分向前牵拉腹膜，钝性分离腹膜与腹膜后组织，在撤出工作通道时应轻柔，一旦发生腹膜损伤，立即行修补术。患者均未出现主动脉损伤等其他术中并发症。

本研究术后并发症发生率为17.05%，主要包括融合器沉降、下肢活动或感觉异常(下肢皮温升高、大腿前方麻木)、不完全性肠梗阻、逆行射精、切口浅表感染和椎间未融合、假关节形成。术后首次影像学检查时，融合器嵌入邻近椎体的距离较植入时>3 mm，即为融合器沉降，而造成这一结果的原因较多[9]。本研究术后融合器沉降3例，主要与患者骨质、置入材料有关。为防止融合器沉降或移位，术前应常规行骨密度测定和椎体横径测量，给予骨质疏松患者对症治疗后择期手术，并选择大小合适的融合器。轻度融合器沉降一般不影响椎间融合和脊柱稳定性，只需定期随访，无需特殊处理；而重度沉降则需要进行翻修手术。下肢活动或感觉异常(下肢皮温升高2例、大腿前方麻木3例)多与术中过度牵拉导致腰交感干或交感链损伤有关。因此，可在术前使患者保持屈膝屈髋体位以松弛腰大肌，不要长时间牵拉，一旦出现上述并发症可给予激素和神经营养药等保守治疗，可自行恢复。本研究中不完全性肠梗阻3例，多与全身麻醉或术中为了显露椎间隙而对肠道的牵拉有关，可通过观察和能量支持、补液、通便治疗缓解。术后逆行射精1例，是腰骶神经丛损伤所致，可通过康复治疗逐渐缓解。术后切口浅表感染1例，与软组织损伤、手术时间长、融合器及人工异体骨等因素有关。因此应加强术中无菌操作观念，缩短手术时间，对于浅表感染可经过换药和应用抗生素可治愈，但对于深部感染或顽固性感染需清创手术治疗。本研究术后假关节形成2例，可能与高龄、脊柱侧后凸畸形、异体骨移植等因素有关。故术中应尽可能选择自体骨移植，对于无症状性假关节形成者可不做特殊处理，但对于症状严重者可采取翻修手术进行改善治疗。