经伤椎单侧置钉短节段固定联合对侧经椎弓根植骨治疗不稳定型胸腰椎骨折

汪东旭，陶忠亮，王邵刚

(宣城市人民医院骨科，安徽宣城 242000)

不稳定型胸腰椎骨折的内固定既往多采用短节段经伤椎6钉内固定治疗，近年来，生物力学试验证实5钉具有与6钉固定一致的固定强度[1]。报道认为，骨小梁压缩破坏后并不能恢复到原来的骨小梁间隙，复位后椎体内存在空隙，被认为是术后椎体再塌陷的主要原因，经伤椎植骨受到了越来越高的重视[2]。为进一步优化不稳定型胸腰椎骨折治疗手段，本研究采用经伤椎单侧置钉短节段固定联合对侧经椎弓根植骨治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年1月～2020年6月我院收治的70例不稳定型胸腰椎骨折患者，男41例，女29例，年龄19～68岁，平均(40.02±5.03)岁；T1112例，T1218例，L130例，L210例；AO分型：A3型43例，B1型27例；合并神经损伤18例，ASIA分级[3]：C级5级，D级13例。

纳入标准：胸腰椎单椎骨折；累及三柱、潜在神经功能损伤或爆裂性骨折等不稳定型骨折；合并神经损伤或CT显示椎管占位>1/3；骨折至手术时间短于7 d；既往无脊柱创伤史以及手术治疗史。排除标准：陈旧性骨折；AO分型为C型骨折；合并严重的脊柱退行性疾病或肿瘤、结核等；双侧椎弓根损伤。

1.2 手术方法

采用经伤椎单侧置钉短节段固定联合对侧经椎弓根植骨治疗。常规脊柱后路手术消毒、铺巾，取俯卧位，以骨折椎为中心取后正中手术切口，显露骨折椎及其上、下邻近椎体椎板、关节突、横突，“C”臂透视引导下邻近椎体拧入椎弓根螺钉。采用全椎板切除减压，探查椎管内骨折块，采用“L”形打实器进行骨块复位，再次探查确认复位良好。伤椎一侧运用手锥开路，采用攻丝制备约6.5 mm的骨性隧道，隧道到达椎体前缘，利用体位或手法进行前柱复位，根据患者情况可采用钝头钳置入伤椎内进行上下撬拨复位，以获得理想复位效果。经椎弓根骨性隧道插入规格适宜的植骨漏斗，植入术中减压所得的自体骨骨粒(不足者加同种异体骨)，边植入边采用钝头钳将其骨粒向四周均匀分散，并采用打实器适当压紧，反复探查骨折椎后壁，防止植入的骨粒向后移动进入椎管；伤椎植骨侧不置钉，对侧置钉。透视确认骨折复位、椎体高度恢复、螺钉位置准确后安装纵向连接棒及横连，冲洗术腔，留置引流管，逐层缝合切口，结束手术。术后预防性抗生素治疗1 d，1～2 d内拔除引流管，术后3～5 d可根据患者耐受情况下床，逐步开展床上或床旁功能锻炼，支具保护3个月。

1.3 观察指标

记录手术指标、术中及术后并发症，比较术前、术后7 d、末次随访时的Cobb角、椎体前缘高度、疼痛VAS评分，末次随访时评估ASIA分级。

1.4 统计学分析

2 结果

70例患者均完成手术，手术时间(106.27±19.06)min，出血量(134.72±27.50)mL，住院时间(8.98±2.56)d，随访(22.81±5.01)个月；术后1例发生脑脊液漏，给予针对性治疗后停止；1例神经根性疼痛，未做特殊处理，症状自行消退；直至末次随访未发生内固定松动、矫正丢失等严重并发症；术后7 d、末次随访时的Cobb角、VAS评分较术前显著降低，椎体前缘高度比显著增加(P<0.05)；末次随访、术后7 d Cobb角、椎体前缘高度比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1；18例合并神经损伤患者中，4例由C级改善至D级，9例由D级改善至E级。

表1 手术前后影像学及症状指标比较

3 讨论

不稳定型胸腰椎骨折以手术治疗为主，其治疗目的不仅仅在于通过钉棒内固定恢复椎体的形态、高度，纠正后凸畸形，还需要根据椎管占位情况、压缩程度等开展椎管减压、植骨等针对性治疗[4]。经伤椎置钉短节段固定已成为主流治疗方式，但不稳定型骨折经伤椎单侧或双侧置钉，以及减压、植骨方式均存在一定的争议[5-6]。

本研究采用了经伤椎单侧置钉短节段固定联合对侧经椎弓根植骨以及全椎板切除减压等治疗手段。结果显示，术后7 d、末次随访Cobb角、VAS评分较术前显著降低，椎体前缘高度比显著增加(P<0.05)；末次随访，Cobb角、椎体前缘高度比无明显丢失(P>0.05)，18例合并神经损伤患者中，ASIA分级得到了有效改善。结果提示，本术式治疗不稳定型胸腰椎骨折的近期疗效确切，在维持椎体高度及Cobb角方面效果满意。本研究患者骨折椎一侧置钉，对侧经椎弓根进行植骨，随访发现矫正维持效果良好。近年报道显示，单侧伤椎置钉能够达到双侧置钉一致的临床治疗效果，且生物力学研究发现其抗屈能力也未表现出较大差异[7-8]。

本研究纳入的患者均合并神经损伤或CT显示椎管占位>1/3，因此给予采用全椎板切除减压，探查椎管内骨折块，采用“L”形打实器进行骨块复位，解除神经根、硬膜囊压迫。关于经伤椎植骨，有学者认为，后路手术钉棒系统撑开复位是通过前、后纵韧带及椎间盘纤维环牵拉促进骨皮质复位，矫正畸形；但骨小梁被压缩破坏后，并不能快速恢复，椎体内留下空隙，发生“空壳样”变化，空腔主要由纤维结缔组织连接，并非骨性组织填充，生物力学强度较差，术后活动易导致椎体塌陷，甚至出现内固定松动、断裂、继发脊髓损伤等严重并发症。为减少骨折椎体术后“空壳样”变化，经伤椎植骨是较佳的治疗选择，能够显著提升骨折椎体的轴向刚度与强度，增强椎体稳定性[9-10]。本研究采用攻丝制备骨性隧道，且隧道到达椎体前缘，将术中咬除自体骨或添加同种异体骨通过植骨漏斗植入椎体前方,并结合后路钉棒系统内固定重建椎体前柱，术后CT显示骨折椎植骨充分，体愈合良好, 减少了“空壳样”变化，降低了术后矫正度丢失的风险[11-12]。