MED术联合镜下纤维环修复治疗腰椎间盘突出症的效果分析

唐司亚，徐进

(1.郑州人民医院郑东院区骨科，河南郑州 450000；2.湖北文理学院附属医院，襄阳市中心医院骨科，湖北襄阳 441021)

研究表明，内窥镜下椎间盘髓核摘除术(microendoscopic discectomy,MED)治疗腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)能够获得与开放性手术一致的近远期疗效，微创优势明显，但术后复发率仍是影响其综合疗效的主要原因[1]。纤维环破裂口被认为是LDH复发的独立危险因素[2]，因此，术中进行纤维环缝合对降低术后复发具有重要意义。现纳入2015年2月～2017年2月于我院治疗的68例LDH患者，探讨MED术联合镜下纤维环修复治疗LDH的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将68例患者中采用单纯MED术治疗的36例设为对照组，MED术联合镜下纤维环修复治疗的32例设为观察组。观察组中，男20例，女12例；年龄36～75岁，平均(45.87±6.11)岁；患病节段：L3-45例、L4-514例、L5-S113例。对照组中，男23例，女13例；年龄32～68岁，平均(44.98±6.31)岁；患病节段：L3-44例、L4-518例、L5-S114例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

对照组：患者全身麻醉，俯卧位，适当悬空腹部，腰椎保持前屈。C型臂X线机透视定位责任节段，于棘突旁开约1 cm处作2～3 cm纵向手术切口，建立内窥镜系统插入通道，逐级进行软组织扩张，安装椎间盘镜系统，根据术者习惯调节好放大倍数以及光源亮度。显露患病节段上下椎板、椎间隙以及小关节，采用椎板咬骨钳对椎板间黄韧带进行咬除，并咬除患病节段邻近上下位椎板的少量骨质，切除部分黄韧带及椎板完成椎板开窗。将硬膜囊、神经根小心牵向中线使椎间盘显露。如纤维环无破裂口，则选择在中部纵行切开约5 mm，采用小髓核钳将突出髓核组织取出。神经根钩进行椎间盘探查，可见神经根松弛、椎间盘后缘平整。随后逐层缝合切口，进行抗感染治疗。

观察组：采用MED术联合镜下纤维环修复治疗。MED术同对照组一致，术中联合一次性纤维环缝合器缝合纤维环破裂口或切口，穿刺点距离切口缘约2 mm处，穿刺针将纤维环穿透并放置第一枚固定锚，相同方法在对侧再放置一枚固定锚，缝线应垂直于切口。采用推结器推线结靠近椎间盘以收紧缝线，注意避免直接将缝线游离端提拉进行缝线收紧，当纤维环切口或裂口闭合并存在一定张力时，将缝线游离端剪断。

1.3 观察指标

记录两组手术时间、住院时间、出血量；两组患者术后随访3～5年，平均随访(4.21±0.54)年，术后复发者以复发时间为末次随访时间。

记录术前、术后1个月、末次随访时的相关功能指标，包括疼痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)[3]和JOA评分[4]。末次随访以MacNab标准评价综合疗效[5]：优：症状基本消失，无功能限制；良：有轻微症状，但无明显功能限制；可：症状减轻，但生活、工作受到影响；差：治疗前后症状无显著改善甚至加重，需要进一步治疗。记录随访期间复发情况。

1.4 统计学分析

2 结果

观察组手术时间显著长于对照组(P<0.05)，两组住院时间、出血量差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组术后1个月、末次随访时代ODI指数、VAS评分均逐渐降低，JOA评分显著升高，且末次随访观察组各项评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。末次随访，观察组治疗总有效率显著高于对照组，复发率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组围术期手术指标比较

表3 两组综合疗效比较[例(%)]

3 讨论

Ghimire等[6]最早提出,修复纤维环是减少MED术后复发的可行操作之一，近年来，着力于纤维环机械完整性恢复的纤维环缝合逐渐成为临床研究热点[7]。李勇等[8]认为，穿刺针直径在25%的穿刺椎间盘高度内，能够有效控制髓核粘多糖减少、椎间隙高度丢失等椎间盘退变，进行纤维环缝合对节段椎间盘退变并不具备加速效应，更不会发生缝线进针部位的髓核突出。本研究观察组采用镜下纤维环修复时，采用规格较小的一次性纤维环缝合器，能够保障纤维环修复的安全性。本研究结果显示，观察组复发率显著低于对照组(P<0.05)，提示联合纤维环缝合能够有效降低早中期LDH复发。其原因在于，在纤维环破裂口瘢痕前进行有效缝合能够使破裂口闭合，恢复纤维环机械完整性以及椎间盘内正常压力，有效减少原破裂口髓核再次突出的风险[9]，这一观点与张亮等[10]报道的结果一致。调查两组患者各项功能指标发现，末次随访时观察组ODI指数、VAS评分、JOA评分均优于对照组(P<0.05)，综合疗效高于对照组，提示联合纤维环缝合能够有效提升近中期功能障碍以及疼痛症状。一方面，纤维环缝合减少了LDH复发，能够减少神经根、硬膜囊压迫相关疼痛[11]；另一方面，在有限髓核摘除的基础上进行纤维环破口缝合，对椎间隙高度具有良好的维持作用，腰椎失稳风险下降，从而减少腰痛症状[12]。比较两组围术期指标发现，由于增加了纤维环缝合步骤，观察组手术时间显著长于对照组(P<0.05)，但对术中出血以及住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)，因此可认为手术时间稍长对患者整体预后尚不构成明显影响。

MED术联合镜下纤维环修复治疗LDH具有确切疗效，但仍需要把握一定的手术适应证，例如应选择单节段患病者、无严重椎间盘退变者、且不存在椎间失稳、钙化等情况。