复发性肩关节前脱位影像特征分析：与关节镜对照

王国超，陈肖松，谭德力，李大圣，莫子，汤娜娜，冯雨婷

(中国人民解放军联勤保障部队第901医院，1.放射科 ；2.骨一科 ，安徽合肥 230031)

肩关节前脱位是运动损伤中的常见病，约占人体所有关节脱位的50%[1]。保守治疗不能降低肩关节前脱位复发率，2年内复发率可达87%[2]。众所周知，复发性肩关节脱位易合并Bankart损伤及Hill-Sachs损伤。本文旨在以关节镜检查为标准，分析CT及MRI检查在复发性肩关节脱位患者Bankart损伤、Hill-Sachs损伤的诊断价值，并分析脱位次数、关节囊松弛对肱骨头Hill-Sachs损伤有无影响，为肩关节镜检查前提供有力的影像学参考证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2018年8月～2022年3月收治的 38例因复发性肩关节脱位入院行关节镜手术患者，其中男37例，女1例；年龄18～31岁，平均22.18岁；左肩关节19例，右肩关节19例；摔伤6例，训练伤21例，撞伤8例，投掷伤3例；脱位次数2～30次。所有患者关节镜检查前，均在我院行患肩关节MRI、CT检查。患肩临床体格检查：前向恐惧实验(+)，Dugas征(-)；前抽屉实验33例(+)、5例(-)，Sulcus 征28例(+)、10例(-)。

1.2 研究方法

回顾性仔细分析38例患者术前CT及MRI检查图像，CT检查记录患肩骨性Bankart损伤例数、Hill-Sachs损伤例数并分级，MRI检查记录Bankart损伤、骨性Bankart损伤例数、Hill-Sachs损伤例数，将结果与关节镜所见相结合逐一分析。根据关节镜所示关节囊有无松弛分为两组，比较两组间Hill-Sachs分级的差异。为探讨脱位次数对Hill-Sachs分级有无影响，笔者人为将脱位次数分为<5次、≥5次两组，并根据Rowe法将Hill-Sachs损伤按缺损的长度和深度分为三级：轻度(长度<2.0 cm，深度<0.3 cm)、中度(长度2.0～4.0 cm，深度0.3～0.5 cm)、重度(长度>4.0 cm、深度>0.5 cm)，将两组数据进行比较，分析有无统计学意义。

1.3 关节镜检查

采用中国施乐辉公司或美国强生公司关节镜手术操作系统，于关节后侧软点穿刺进入关节腔，依次探查关节滑膜、关节囊及盂肱韧带、盂唇、肱二头肌长头腱、肩袖、关节盂软骨、Hill-Sachs损伤及分级等。再根据关节镜所见Bankart损伤行盂唇修复术或者盂唇修复术+ Bristow-Latarjet、合并中重度Hill-Sachs损伤行冈下肌填塞。

1.4 CT及MRI检查方法、图像分析

MR采用德国西门子3.0T扫描仪，患者头先进仰卧位，上肢置于身体两侧，患肩尽量置于检查床中心，采取常规中立位扫描，扫描范围肩锁关节至关节盂下缘。序列采集：轴位脂肪饱和抑制TSE-PDWI序列，TR：1950 ms，TE：36 ms；矢状位脂肪饱和抑制TSE-PDWI序列，TR：1690 ms，TE：36 ms；冠状位TSE双回波序列，TR：3070 ms，TE：27 ms、82 ms；冠状位脂肪饱和抑制TSE-T2WI序列，TR：3190 ms，TE：77 ms。以上序列层厚均为3.5 mm，层间距0.35 mm，FOV：轴位及冠状位200 mm×200 mm，矢状位180 mm×180 mm，扫描矩阵256×256。CT扫描采用德国西门子SOMATOM Definition 双源CT机，扫描体位及范围与MRI一致。轴位层厚5 mm，斜冠状位、斜矢状位重建，层厚3 mm。选取轴位喙突基底部层面，运用西门子MMVP后处理软件将肱骨头放置于圆形圈内，测量Hill-Sachs的最大长径及深度(图1A)。

1.5 统计学分析

所有数据均采用SPSS 21.0统计学软件进行处理，计数资料采用“例(%)”的形式表示，脱位次数与Hill-Sachs损伤分级、关节囊及盂肱韧带松弛与Hill-Sachs损伤分级的相关性比较均采用趋势卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检查结果

①关节镜检查： 纤维性Bankart损伤38例(100%)，均显示为前侧盂唇撕裂，撕裂范围1～3 cm；骨性Bankart损伤16例，其中3例关节盂骨性缺损>25%；Hill-Sachs损伤38例(97.4%)，其中轻度21例、中度13例、重度4例；14例合并关节盂软骨轻度磨损、1例关节盂软骨平坦；19例有关节囊松弛，2例前下关节囊薄弱，SLAP损伤1例，后盂唇损伤2例，2例关节腔内游离体，1例关节滑膜尿酸盐结晶，1例冈上肌肌腱下表面部分撕裂。②MRI检查：纤维性Bankart损伤37例(97.4%)，其中骨性Bankart损伤14例，Hill-Sachs损伤38例(97.4%)，冈上肌肌腱损伤10例(对照关节镜检查仅1例冈上肌肌腱有部分撕裂，余9例考虑为肌腱炎)。③CT检查：Hill-Sachs损伤38例(97.4%)，其中轻度22例、中度12例、重度4例，骨性Bankart损伤16例。典型病例见图1。

2.2关节脱位、关节囊松弛与Hill-Sachs损伤分级的相关性

①关节脱位：脱位次数<5次11例，≥5次27例。关节脱位<5次与≥5次患者的Hill-Sachs损伤分级比较，差异无统计学意义(x2=0.173，P=0.917)，见表1。②关节囊松弛：19例患者存在关节囊松弛，另19例无关节囊松弛。关节囊松弛与关节囊无松弛患者的Hill-Sachs损伤分级比较，差异无统计学意义(x2=2.073，P=0.355)，见表2。

表1 关节脱位次数与Hill-Sachs损伤分级的相关性分析[例(%)]

表2 关节囊、盂肱韧带松弛与Hill-Sachs损伤分级相关性分析[例(%)]

图1 A-C：患者，男，20岁，左肩复发性脱位2年。CT示中度Hill-Sachs损伤(白短箭)，MRI示肱骨头Hill-Sachs损伤、Bankart损伤(白长箭)、关节腔积液。图D-F：男，30岁，左肩关节反复脱位17个月。CT示重度Hill-Sachs损伤(燕尾箭)，矢状位MRI示肱骨头Hill-Sachs损伤、轴位MRI示Bankart损伤(弯箭)。

3 讨论

目前，关节镜作为复发性肩关节脱位诊断的金标准得到了公认，但该方式为有创检查。X线因其软组织的弱势、以及在摆脱过程中诱发患者再脱位和难以耐受疼痛等缺点，已不做为首选影像学检查方式。CT检查则避免了上述缺点，能够很好地显示关节位置、骨关节面以及有无骨性Bankart损伤和Hill-Sachs损伤等，并能将骨缺损程度分级。有文献报道，在复发性肩关节脱位诊断中，CT显示骨性Bankart损伤、Hill-Sachs损伤发生率分别为91.7%、96.3%[3]，本组资料中骨性Bankart损伤、Hill-Sachs损伤发生率分别为41.0%(16/39)、97.4%(38/39)，与我院关节镜结果完全一致。本研究与文献报道的骨性Bankart损伤发生率差别较大，主要是由于前者将单纯关节盂浅平纳为诊断而忽视了关节盂浅平可能为发育异常所致。CT检查的劣势在于，不能显示纤维性Bankart损伤。而MRI因其良好的软组织对比度，则很好地弥补了这一缺点。有研究表明，评价关节盂唇和关节囊结构时，MRI关节造影优于常规MR检查，特别是ABER位MR关节腔造影对于显示前下盂唇病变优势明显[4]。而本组资料中，MRI显示Bankart损伤、Hill-Sachs损伤的发生率均为97.4%，与关节镜结果(100%、94.7%)基本一致，且常规MRI检查避免关节造影检查带来的患者恐慌、关节感染等后果，故笔者认为可替代关节造影检查。Hill-Sachs损伤缺损的宽度和深度，可间接反映所受暴力的严重程度[5]。有学者认为，Hill-Sachs损伤与关节囊松弛有关[6]，其研究得出，单纯创伤组Hill-Sachs损伤较深或骨性缺损的占比多于关节囊松弛组，而关节囊松弛组Hill-Sachs损伤浅或软骨性缺损的占比较多。然而本组资料则显示，关节囊无松弛组、关节囊松弛组在Hill-Sachs损伤分级方面没有显著差异(P=0.355)，推测与本组资料暴力创伤病人较少，而慢性训练伤和投掷伤病例数偏多有关。因慢性训练致关节囊松弛者占55.3%，关节囊松弛患者脱位时关节腔活动度较大、关节易自行复位，较难形成较为严重的Hill-Sachs损伤。王庆丰等[7]研究认为，Hill-Sachs损伤严重程度与脱位次数呈正相关。本组通过分析38例Hill-Sachs损伤资料发现，脱位次数与损伤程度没有相关性(P=0.917)。因本组病例年龄偏小，仅1例合并冈上肌肌腱下关节面部分撕裂。

综上所述，对于复发性肩关节脱位，CT在骨性Bankart损伤、Hill-Sachs损伤诊断准确率及损伤分级与关节镜一致， MRI在纤维性Bankart损伤、Hill-Sachs损伤的检出率与关节镜相近。因此，本研究推荐常规肩关节MRI检查。脱位次数、关节囊松弛与Hill-Sachs损伤分级没有相关性，可能与本组样本以慢性投掷伤及训练伤量为主有关；另外，样本量偏少，有待大宗数据支持。