一期后路手术治疗小儿脊柱结核的远期疗效

陈锋，官众，贺弘，许勇，罗伟

(青海大学附属医院脊柱外科，青海西宁 810001)

儿童易感染结核病，儿童脊柱内纤维环与终板软骨中含有丰富的血管以及淋巴管，结核分枝杆菌在各个节段中更容易播散，脊柱结核的发生风险较成人而言明显增加。很多学者建议在早期对脊柱结核儿童进行手术治疗，但手术方式的选择尚存在分歧[1,2]。笔者回顾性分析2008年2月～2018年7月在我院收治的30例脊柱结核患儿临床资料，对一期后路病灶清除矫形植骨融合内固定术的术后4-8年远期疗效进行分析，报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

纳入标准：术前影像学及实验室确诊为脊柱结核，有结核中毒或神经损害表现；年龄3～12岁，符合手术指征；手术均由同一主刀医师完成，术后随访≥4年者。排除标准：除外脊柱结核；接受手术时，结核处于静止期；手术非同一医师完成。30例中，男18例、女12例；年龄6～12岁，平均(8.45±1.34)岁；结核病灶部位：T1-1011例，T11-L210例，L3-S17例，S2-S52例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

依据骨与关节结核标准化疗方案实施小儿抗结核治疗。治疗时间为2～4周：异烟肼5～10 mg/(kg/d)，单日剂量不超过300 mg；利福平5～10 mg/(kg/d)，单日剂量不超过300 mg；乙胺丁醇 15 mg/ (kg/d)，单日剂量不超过500 mg。辅以高蛋白、高维生素饮食支持治疗，局部制动2周。适时调整用药方案，改善结核中毒症状、稳定病情后再实施手术。

1.2.2 手术治疗

患儿全身麻醉后，取俯卧位，在病椎后正中皮肤作一切口，充分暴露病椎及邻近1～2个正常椎体后方结构，依次在后凸顶椎上、下1～2个椎体拧入椎弓根钉；将后凸顶椎棘突和双侧椎板切除，充分暴露硬膜、神经根，使用临时棒固定一侧，充分清除对侧椎间隙及椎体内的病灶坏死物、渗出的脓液，解除病灶组织对硬膜的压迫。将固定棒更换至另一侧，同法充分清除对侧椎旁及椎间病变组织，留送病理活检，细菌培养。在钛网中填充自体碎骨粒及同种异体骨，明确前方椎体缺损程度、进行塑形处理，放入椎体缺损区域支撑前柱[3]。对病灶上下椎弓根钉实施加压处理，再次更换两侧固定棒，缓慢闭合病灶骨质间隙。闭合期间，依序将多余椎板咬除并留出相应空间。C型臂透视后凸矫正情况，将异烟肼及链霉素等抗结核药物放置进病灶区后，留置引流导管。毛糙上下椎板，并在后柱植入异体骨块，依次关闭切口。手术期间实施神经电生理监测，对年长的患儿在术中行唤醒试验以排除术中神经并发症。

1.2.3 术后处理

术后常规实施心电监护，术中3例手术创伤较大，出血量较多，术后移送至重症监护室(ICU)实施监护。术后抗感染治疗2～3 d，24 h内术区引流液<30 mL时拔除引流管；术后5～7 d复查X线片，观察内固定及植骨块位置，评估脊柱稳定性。支具保护2～3个月后，进行为期6个月的四联抗结核药物(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治疗，6个月后选择性停药。术后定期复查血沉、C反应蛋白、降钙素原、肝功能、肾功能以及血常规，1次/2～3个月，定期复查X线平片，1次/3个月，必要时进行三维CT检查。

1.3 疗效评估

术前、患者出院时、术后1年时、2年时、5年时进行疗效评估，观察最后一次随访时的神经功能AISA分级改善情况。通过腰椎正侧位X线片检查，评估植骨融合情况：①融合：植骨间隙全部由骨小梁桥接且均重新塑形；②可能融合：植骨上下缘存在骨小梁，不存在裂隙，植骨缘尚未完全重塑；③可能未融合：植骨上缘或下缘的骨小梁未成功桥接，有裂隙出现；④因植骨吸收或塌陷，确定没有融合；⑤无法评价。

2 结果

全部患儿均顺利实施手术，未出现脊髓、神经损伤等并发症，完成随访28例，随访时长4～8年，平均(4.35±1.25)年。出院前，全部患儿的背痛症状均显著改善。术后1个月内，1例切口出现感染，再次住院后细菌培养及药敏试验，给予抗生素药物，实施清创术后治愈；术后1年内，3例切口窦道形成，再次清创术后治愈。2例脊柱结核复发，均再次住院行后路病灶清除、植骨融合翻修内固定术，1年后X线片复查，发现所有患儿脊柱植骨区均有效融合。随访3年内，1例内固定断裂、松动，因已骨性融合，故行内固定取出术。

随访中，ASIA分级术前B级1例，C级3例，D级12例，E级13例；术后1例由B级改为D级，其余C-D级患儿均恢复至E级。术前血沉平均(45.61±8.33)mm/h，最后一次随访时为(10.33±3.92)mm/h，差异有统计学意义(P<0.05)。术前有21例结核合并后凸畸形，Cobb角术前42～48(44.8±6.20)°，末次随访时18～22(20.4±2.37)°，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

儿童的免疫功能发育尚不完全，结核杆菌聚集后易引发脊柱结核感染，因而脊柱结核患者中儿童的占比较高。儿童脊柱发育尚不完全，且有着较厚的椎体软骨板，血液供给较为充足，结核菌所致的椎体及椎间盘破坏程度较成人更为严重，椎体塌陷的风险也较高。

典型病例：

图1 患儿，男，8岁；L3-4椎体结核合并椎管脓肿、后凸畸形，患儿腰痛症状明显，合并下肢远端肌力下降，感觉异常，术前ASIA D级,术后恢复至E级。A-B：术前CT三维重建；C-D：术后18个月CT三维重建；E：术前正侧位X线片；F：术后5年正侧位X线片

与成人相比，小儿脊柱结核有较高的后凸畸形发生率，高达46%[4]。因结核病灶对脊柱前中柱的累及程度较重，对椎体骨质产生较为严重的破坏，从而对椎体纵向生长能力产生不良影响，前后柱呈现出不对称生长状态，增加了脊柱后凸畸形的发生风险。与此同时，患儿全身无力、纳差、消瘦、低热、盗汗等结核中毒症状更为明显，年龄较小者会有讨厌玩耍、哭啼以及夜间惊叫等情况，患病时间较长者的营养不良发生率高。部分患儿喜欢平躺，在脊髓遭受其他组织压迫时，会引起不同程度的神经功能障碍症状，如双下肢感觉、运动障碍；当圆锥受损时，会引起大小便功能障碍，只有少数患病时间较长的患儿会形成背部窦道。与成人患者相比，脊柱结核儿童上述症状出现更早，表现更为明显，病情更严重[5]，并发神经功能障碍的风险高。小儿椎管相对狭窄，脊髓受压风险偏高，脓液、干酪、肉芽、死骨、纤维增生等结核病变物质等，均可成为主要的压迫原因。脊柱结核发展为截瘫者有两种：一种为早期，患病2年内，结核病变物质压迫脊髓所致；第二种为晚期，痊愈后多年才发生，因椎管内肉芽组织和脊柱后凸椎管前方的骨块对硬膜以及神经组织造成压迫所致。因此，小儿脊柱结核在结核活动期甚至痊愈后，均可能并发神经功能障碍，临床需高度关注。

鉴于小儿脊柱结核的上述特点，手术既要彻底清除结核病灶、恢复脊柱稳定性，防止迟发性神经损伤，也要矫正畸形，提升其社会适应能力，不断提高生活质量。

本研究中，病灶大于3个椎体者的躯干发育受限程度更为明显。脊柱结核患儿存在神经功能障碍表现，尽早手术对恢复神经功能可起到重要的作用。当前，国内外文献对儿童脊柱结核术后脊柱的生理改变以及后凸畸形的相关报道较少。本组30例中，21例出现后凸畸形，其Cobb角在术后获得显著的矫正，其中4例后凸畸形Cobb角>45°，1例>60°，上述5例患儿均有较多节段的结核病灶被累及，且前柱破坏程度较严重，成年后均实施后路截骨矫形手术予以矫正处理。术前未合并脊柱后凸畸形的患儿中，有11例术后出现后凸畸形，其中3例Cobb角>30°。影像学检查发现，术后2～5年后，Cobb角有明显变大的迹象，矫正过后的脊柱后凸畸形依然存在丢失。

综上所述，一期后路手术治疗脊柱结核患儿可进行一定程度的矫形，但术后后凸畸形的发生仍不可避免，特别是累及节段>3个椎体的患儿，术后更易发生脊柱后凸畸形。