钼靶DR摄影联合DCE-MRI在乳腺肿块良恶性鉴别中的应用价值

李志湄，刘业培，焦洪斌

河北省邢台市第五医院 影像科，河北 邢台 054000

引言

乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，常见于40～60岁妇女，发病率为42.67/10万，已成为威胁女性健康的头号“杀手”[1]。因此临床上对乳腺癌的早发现、早确诊、早治疗具有重要意义。数字化乳腺钼靶X线（Digital Radiography，DR）摄影可检出乳腺微小病灶，在乳腺疾病筛查和诊断中具有重要地位，但其对致密型乳腺的敏感度差，且不易区分良性与恶性病变，单独应用存在局限性[2-3]。而在乳腺疾病鉴别诊断中，磁共振成像动态增强扫描（Dynamic Contrast Enhanced-Magnetic Resonance Imaging，DCE-MRI）能清晰分辨软组织损伤情况，缺点是不利于分辨癌肿内微小钙化灶，但可弥补钼靶DR摄影的不足[4-5]。杨瑞华等[6]研究显示，钼靶DR摄影联合超声可提高诊断早期乳腺癌的灵敏度和准确率。但钼靶DR摄影联合DCE-MRI是否可提高对乳腺肿块的诊断价值尚有待验证。本研究旨在探讨钼靶DR摄影联合DCE-MRI在乳腺肿块中的应用效果，以期为鉴别乳腺良恶性提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据纳入和排除标准，回顾性选取2017年3月至2019年3月河北省邢台市第五医院收治的65例女性乳腺肿块患者作为研究对象。本组65例乳腺肿块患者均为女性，年龄25～61岁，平均年龄（42.35±3.81）岁。纳入标准：① 所有患者均行活检或手术病理学检查确诊为乳腺肿块；② 所有患者术前（月经后5～10 d）均行钼靶DR摄影和DCE-MRI检查。排除标准：① 病历资料及相应检查结果不完整者；② 影像学图片不清晰者；③ 失访者；④ 存在假体置入者或乳腺整形者。

1.2 方法

本研究患者钼靶DR摄影和DCE-MRI检查，均由2名操作熟练，且经过统一培训的放射科医师共同检查及评估，意见不一致时协商决定。

1.2.2 病理学检查

超声引导下乳腺穿刺活检，或收集手术过程中的乳腺病变组织，制成病理切片，并利用苏木精-伊红（Hematoxylin-Eosin，HE）染色，在显微镜下观察乳腺病变形态。

1.2.3 钼靶DR摄影检查

检查方法：采用Senographe 2000D全数字化钼靶X线机常规行内外侧斜位和头尾位摄影，摄影条件为电压23～35 kV，电流40～80 mAs，自动选择电流，自动曝光，乳腺压迫厚度为25～40 mm，为减少乳腺组织厚度、减少散射线产生，提高乳腺摄影照片质量，摄影时均使用乳腺压迫板。

良恶性评判标准：根据直接征象（边界、肿块类型）及间接征象（病灶钙化、大导管征及淋巴管癌栓）情况作为评判乳腺良恶性的依据。有恶性钙化、淋巴管癌栓、透亮环肿块或毛刺肿块者，可判断为乳腺恶性病变；有直接征象分叶状、花瓣形、模糊状肿块，且至少有1项间接征象者，可判断为乳腺恶性病变；有直接征象囊壁、圆形肿块，且至少有2项间接征象者，可判断为乳腺恶性病变；其他肿块判断为乳腺良性病变[7]。

1.2.4 DCE-MRI检查

检查方法：嘱患者俯卧位，采用德国西门子Avanto 1.5 T磁共振及乳腺专用线圈扫描，以双乳的乳头连线为中心点；行轴位自旋回波T1WI，扫描序列有横断位、矢状位和冠状位，参数TR和TE分别为5 ms、2 ms，并行短时反转恢复脂肪抑制序列T2WI，参数TR和TE分别为5000 ms、60 ms，扫描层间距为3 mm，扫描厚度为3 mm，扫描层数为50层，NSA为1；矩阵324×265，FOV 340 mm×340 mm×150 mm；随后行动态增强扫描，以0.2 mmol/kg剂量用高压注射器（注射速率为2.0 mL/s）静脉注钆喷酸葡胺注射液，另注入同流速的15 mL 0.9%氯化钠溶液，注射结束10 s后扫描9组，每组扫描49 s，参数：厚度和层间距分别为3 mm、1.5 mm。扫描完成后用后处理软件处理数据，并绘制时间-信号强度曲线（Time-Signal Intensity Curve，TIC）。TIC类型有Ⅰ型（流出型）：速升、速降，Ⅱ型（平台型）：速升、平直，Ⅲ型（流入型）：缓慢增强[8]。

良性病变：病灶形态清晰、边缘光滑，具有明显的界限，可观察到内部的细小分隔，且TIC以Ⅲ型（流入型）的形式展现；恶性病变：病灶形态不规则、边缘毛糙，可观察到粗短毛刺，TIC以Ⅰ型（流出型）和Ⅱ型（平台型）的形式展现。

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1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件处理数据，灵敏度、特异度等计数资料以n（%）表示，行χ2检验；以活检或病理学检查结果为“金标准”，评价钼靶DR摄影和DCE-MRI检查对乳腺肿块良恶性的诊断价值；以Z检验进行曲线下面积比较，双侧P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理学检查结果

乳腺肿块良性病变患者38例，病灶数44个；乳腺肿块恶性病变患者27例，病灶数30个，典型结果图如图1所示。总计65例患者，检出病灶数74个，见表1。

表1 活检或术后病理学检查结果统计

图1 病理学结果结果（400×）

2.2 钼靶DR摄影对乳腺肿块良恶性的诊断价值

乳腺恶性病变钼靶DR摄影的主要表现为边缘不清，可见毛刺，分叶状肿块，伴有恶性钙化或大导管征，见表2和图2；钼靶DR摄影诊断乳腺肿块良恶性的灵敏度为75.00%，特异度为85.71%，准确度为81.08%，Kappa值为0.612，见表3～4。

表2 钼靶DR摄影表现（个）

表4 各检测手段对乳腺肿块良恶性诊断结果的比较

图2 钼靶DR摄影图

2.3 DCE-MRI对乳腺肿块良恶性的诊断价值

乳腺恶性病变TIC类型多为Ⅰ型或Ⅱ型，见表5和图3；DCE-MRI诊断乳腺肿块良恶性的灵敏度为87.50%，特异度为95.24%，准确度为91.89%，Kappa值为0.834，见表4和表6。

表5 DCE-MRI检查的TIC类型（个）

表6 DCE-MRI对乳腺肿块良恶性的诊断结果（个）

图3 浸润性导管癌DCE-MRI图

2.4 钼靶DR摄影联合DCE-MRI对乳腺肿块良恶性的诊断价值

钼靶DR摄影联合DCE-MRI诊断乳腺肿块良恶性的灵敏度为96.67%，特异度为97.73%，准确度为97.30%，Kappa值为0.944。联合诊断灵敏度、准确度均高于钼靶DR摄影诊断（P＜0.05），且曲线下面积明显高于钼靶DR摄影、DCE-MRI单 独 诊 断（Z=5.542、4.997，P＜0.001、＜0.001），见图4、表4和表7。

表7 钼靶DR摄影联合DCE-MRI对乳腺肿块良恶性的诊断结果（个）

图4 钼靶DR摄影、DCE-MRI单项及联合对乳腺肿块良恶性诊断的ROC曲线图

3 讨论与结论

钼靶DR摄影是通过钼靶X线仪发出的波长恒定、单色性强的X线能谱来区分乳房的软组织并获取影像，具有检查操作简便、成像清晰等特点[9-10]。但其对位于乳腺边缘的病灶、细小肿块、与胸壁紧邻的病灶显示效果欠佳[11-12]；且对TNM分期低、雌激素受体阳性、肿瘤直径小的患者灵敏度和特异度不高，应注意防止误诊、漏诊[13]。林继平等[14]研究报道，钼靶DR摄影诊断恶性乳腺肿瘤的曲线下面积较超声、磁共振成像高，但单独诊断的灵敏度、特异度和准确度均不理想，而钼靶DR摄影联合超声、磁共振成像明显提高了对恶性乳腺肿瘤的诊断效能。本研究结果显示，钼靶DR摄影对乳腺肿块良恶性具有一定的诊断价值，与林继平等[14]研究一致。但钼靶DR摄影范围有限，接近胸壁处、位于腺体尾部的病灶不易显示，容易漏诊，乳房被压迫、展平，使腺体组织有重叠，可能造成误诊，且对局限性小叶增生及小腺瘤和小的癌肿分辨不清，敏感性较差，准确度也相对较低，需结合其他影像学诊断减少漏诊或误诊发生[15-16]。

DCE-MRI软组织分辨率高，同时可多参数、多角度成像，并根据早期强化率、病灶强化特点及TIC分型来区分乳腺病灶的良恶性[17-18]。王婉[19]研究发现，经DCE-MRI检测诊断乳腺癌的特异性为56.25%、敏感性为94.44%、准确度为80.23%，其认为DCE-MRI有较高的软组织分辨率，不仅能够清晰显示乳腺内异常强化灶，同时对乳腺微小病灶及早期乳腺癌的诊断水平也较高。而本研究结果显示，DCE-MRI诊断乳腺肿块良恶性的灵敏度为87.50%，特异度为95.24%，准确度为91.89%，与上述文献结果相比，灵敏度稍低，特异度和准确度较高，分析可能与样本数量有关。此结果说明DCE-MRI对判定乳腺肿块良恶性有一定的作用，其主要是通过动态增强模式提供血管通透性、间质的压力和细胞外空间等多种血管改变的信息而达到区分良恶性的目的，但是其也存在一定的缺点，比如其检查时间长、噪音大、检查费用高以及对钙化的显示不如钼靶DR摄影，其中微小钙化在乳腺良恶性病变的鉴别中具有重要的地位，从而导致两者诊断结果比较差异不明显。本研究DCE-MRI检查有1例误诊患者，后经钼靶DR摄影确诊，DCE-MRI检查误诊的原因为未发现微小钙化灶。本研究中，乳腺恶性病变TIC类型多为Ⅰ型或Ⅱ型，有3例患者TIC类型为Ⅲ型，这3例患者结合钼靶DR摄影的形态学特点，表现有毛刺肿块、透亮环肿块或大导管征，最终确诊为恶性病变。

此外，本研究结果显示，钼靶DR摄影联合DCE-MRI诊断乳腺肿块良恶性的灵敏度、准确度均高于钼靶DR摄影诊断，曲线下面积均高于单项诊断，说明联合诊断更具有临床应用价值，DCE-MRI能够弥补DR摄影受病灶位置的局限性，可观察到血流灌注情况，从而能够更好地显示肿物的形态、边缘以及强化特征，同时DCE-MRI还能显示肿瘤的血流动力学特点，特别是对于深位、高位病灶以及腺体较厚的病灶优势更明显，可为乳腺良恶性鉴别诊断提供更多有价值的影像学征象，从而为乳腺疾病患者的合理性治疗提供帮助。

综上所述，乳腺肿块良恶性鉴别诊断中，钼靶DR摄影和DCE-MRI各有优缺点，而二者联合具有更高的灵敏度、准确度和曲线下面积。临床应用中，单独诊断用于鉴别乳腺肿块良恶性，推荐首先选用灵敏度、特异度、准确度较高的DCE-MRI检查，征求患者同意下，可联合应用钼靶DR摄影检查，进一步提高鉴别诊断乳腺肿块良恶性的准确性，从而为患者制定更为合理、高效的治疗方案。若2种检测手段联合也无法明确乳腺肿块良恶性时，推荐进行活检或病理学检查。但本研究未曾深入分析对不同病理类型乳腺肿块的诊断价值，因此有待后续纳入更多患者进行深入探究。