心内科互动式教学方式在全科医学教育的探索

霍红 王嵬民 赵鑫磊

（黑龙江省医院心内科，黑龙江 哈尔滨 150036）

全科医学是一门综合性的临床学科，不仅涵盖了内、外、妇、儿专科知识内容，还涉及到预防医学、心理学、医学哲学等领域的学科[1]。20世纪90年代全科医学在我国蓬勃兴起，近年来随着我国人口的老龄化，与日益增长的社会需求相比，全科医生的培养明显滞后[2]。我国面临着基层医疗社区的医疗力量不足，综合性人才的短缺，需求量的增多等问题。因此，国家对全科医生的教育培养越来越重视[3]。全科医生要具有全面的医学知识，全科思维方式。他们不但要掌握疾病的诊疗，还要做好服务对象的心理、健康指导，他们将成为维护整个医疗体系协调有序发展的居民健康“守门人”[4]。高素质全科人才的教育培养迫在眉睫，但全科医学教育培养模式正处于探索阶段，如何在有限的教学实践中培养全科医生的思维能力、提高学习效率、掌握临床技能，也是带教教师们思索的课题。本研究采用互动式教学方法与传统的讲授式教学方法进行对比，探索全科人才培养更优越的教学模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月至2021年5月本院接受全科医学教育培养的40名学生，入组学生均参加黑龙江省卫生计生委招生考试，成绩合格录取后进行规范化培训。随机分研究组和对照组，每组各20名学生，研究组以互动式教学方法进行教学，对照组以传统的讲授法教学。研究组：男生10 名、女生10 名，年龄24～25 岁，平均年龄（24.30±0.47）岁，入学成绩72～85分，平均成绩（78.45±3.77）分；对照组：男生12名、女生8名，年龄23～25岁，平均年龄（24.05±0.60）岁，入学成绩75～83分，平均成绩（78.95±2.64）分；两组学生性别、年龄、入学成绩对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标注：参与研究均为住培学员，轮转心内科学习期间自愿参与，并签署知情同意书。

排除标准：不能参与全程，中途退出研究等。

1.2 方法

带教老师分别对两组学生实施不同的教学方法进行带教。首先，明确教学大纲内容，确定掌握的疾病病种（心内科即冠心病、心律失常、高血压病和心力衰竭四大病种）及临床技能操作（心肺复苏、血压测量、心脏查体等），两组教学内容一致。

1.2.1 研究组学生采用互动式教学方案

具体实施方法：（1）选择病种、确定病例及讨论内容。教师结合讲授的单病种选择心内科临床典型在院病例，病例具有启发性并难度适中，有助于调动学生的兴趣[5]，在教学之前与病人进行沟通，征求病人同意，允许学生进行床头病史采集及体格检查。讲课之前一周布置学生提前预习书本内容、查阅相关资料，结合临床病人基本资料拟定问题，同学之间可以交流探讨问题，从而提升学生自主学习、主动思考的能力，提出问题、解决问题的能力，同时也巩固了基础知识；教师根据大纲要求在教学过程中突出该疾病的重点及难点，拟定讨论流程和内容，讨论过程要符合疾病的诊疗流程，从而锻炼学生的逻辑推理思路，做到诊疗有理有据。对不同年级学生设定不同讨论知识点，在教学过程中调动学生主观能动性，鼓励他们提出问题，对讨论产生兴趣，能够举一反三，有利于理论与实践相结合。另外，通过和病人的融洽沟通，做到感同身受，诊疗过程中深刻体会“医者仁心、大医精诚”的意义，进一步诠释全科理念。（2）互动式教学。在课堂上不在是“填鸭式”的灌输知识，而是教师与学生，学生与学生之间的互动探讨。教师起到引领作用，按照诊疗思路引导学生提出问题、师生共同解决问题。课堂上分享各自查阅资料获取的相关知识。在讨论过程中可将需要掌握的临床基础知识及操作巧妙的安排其中，比如教师提出病人在治疗过程中突然出现血压升高、胸闷症状，之后就可以引导学生采取怎样的诊疗手段来判断病情，那么血压计、心电机的使用方法，就可以演示给学生，学生之间也可以相互练习操作；然后引导学生分析病人突发不适症状的原因，如何积极地采取救治的方案来缓解症状等。（3）总结问题。教师在整个教学过程中起到穿针引线的作用，而学生才是课堂的主角，每个人对本节课内容疑问提出个人见解，教师参与点评，纠正错误的，强调正确的，发现问题的闪光点进行强化，从而加强学生的理解和记忆。侧重培养全科医生独特的思维方式去发现问题、解决问题。最后，安排本次作业，学生对本次课内容进行小结，进行知识点的总结归纳，汇报本次病例的完整诊疗思路。学生要养成课前预习课后复习的良好学习习惯。带教教师对本次教学过程中学生学习态度、知识掌握程度、教学方式运用等方面进行分析总结，扬长避短，制定下一次教学计划。

1.2.2 对照组学生采取讲授法进行教学

选取单病种病例，课堂上提出已设置好的问题，并提出重点及难点，以教师为主角为大家讲解分析。最后学生提出疑问，教师回答。

1.3 观察指标

（1）比较两组学生的理论成绩（包括客观题+病例分析）及技能操作成绩；（2）比较两组学生对各自所接受教学方案的认可度。

1.4 统计学方法

研究相关数据由软件SPSS 20.0检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生对不同教学方式的认可度比较

与对照组相比，研究组学生对互动式教学方式的认可度较高，两组数据分别为95%，70%。两组数据对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生对教学方式的认可度情况[n（%）]

2.2 两组学生理论考试成绩比较

与对照组相比，研究组学生考试成绩，无论是客观题、病例讨论还是临床操作成绩均明显升高，两组数据对比，差异有统计学意义P＜0.05），见表2。

表2 两组学生理论考试成绩对比（±s，分）

表2 两组学生理论考试成绩对比（±s，分）

组别 例数 客观题 病例分析 临床操作对照组 20 83.75±4.63 78.60±4.64 87.90±2.32研究组 20 87.80±3.57 86.85±3.13 91.45±2.03 t值 3.25 6.58 5.15 P值 0.001 0.000 0.000

3 讨论

全科医学的发展是社会文明进步的必然趋势。随着人们生活水平的不断提高，医疗模式已向以全科医师为骨干，社区卫生服务机构为主体，解决社区居民健康问题、康复、保健及预防等医疗服务一体化转变[6]。因此，只有大力培养全科人才，加速有效的全科医学教育。才能满足日益增长的社会需求，建立好服务于广大人民群众的社区卫生体系。近年来，国家相关政策的出台，规范化全科医学教育已达成共识[7-8]，这也大大加速了全科医学的发展。各医学院校对全科医学的教育模式也进行了一定的探索[9]。黑龙江省医院于2018年创建住院医师规范培训的全科基地。招收本科医学毕业生进行全科医学方向的人才培养。为了培训质量达到预期目标，提升全科医师的综合素质。本院在课程设置，教学方法、临床实践等方面高度重视，全科教师为培养出优秀全科医生，有针对性的制定全科医师培养方案，并在运行过程中不断探索和完善。全科师资也定期参加医院组织的培训考核，确保全科的教学质量。全科教育也在不断地探索中逐渐的完善。

作为全科基地的培养教师，我们以全面提升全科医师的综合素质，培养高水平人才为己任，在教学方法及培养模式上也逐渐积累了经验。传统的心内科的临床教学模式是讲授为基础，带教过程是教师带领学生进入病房，介绍患者病情，讲解患者检查结果，给出诊断和治疗。这种灌输式方法缺乏主动参与问题、思考问题的过程。心内科所涉及的内容较多而复杂，更不能全部讲授完成。中国学生长期接受“填鸭式”教育，对传统的教学模式形成一定的依赖性。想要转变为以学生为主体的现代化教学模式需要一个循序渐进的过程。本研究采用的互动式教学方法，是针对于全科医学教育的探索，教师在教学过程中积累总结的经验。最终目的是达到学生对知识的融会贯通。互动式教学优点在于调动学生的积极性，激发学生自主学习的兴趣和创造性[10]，巩固书本知识的基础上，将知识融入到临床实践中，使他们更深刻的理解疾病的诊断和治疗过程，并通过学习过程中的互动式讨论更深入的理解教学要求内容。互动式教学不仅包括学生与学生之间，而且还有学生与病人之间，学生与老师之间的互动。学生与病人之间的交流，更有利于培养学生的沟通能力，有助于了解疾病的发生、发展过程。在培养医患感情的过程中，即增加了信任度，又学到了书本上不能获取的知识，而老师与学生的互动主要是教师针对疑难问题的解答，对知识的穿线和探讨方向的引导。课堂上的互动以学生为主角，学生学会了主动思考，教师在互动过程中也能够更加明确学生在知识点的薄弱处，学生对知识的掌握情况也一目了然，这样就可以有的放矢，因材施教了。学生考试成绩必然就会提高，那么学生的自信心增强，对教学过程满意，对教学方式认可。传统的教学方式是教师为主角，课堂上以教师讲授为主，缺少互动式交流与探讨，学生没有主动思考，只是对知识的被动输入，在考试时输出，并没有真正灵活运用知识的能力。考试成绩和临床沟通能力自然不会提高。

互动式教学是以学生为讨论问题的主体，带教教师参与指导下，围绕某一病例或专题进行讨论的学习过程[11]。互动式教学模式的开展需要学生的主动配合，从被动学习转变成主动学习[12-13]。有些人会觉得这种教学方式会“花费”太多时间，其实这也是依赖于以往教学理念的表现。其实，学生从准备资料开始，就要以理论知识为基础，结合提纲、病例去查阅资料，与病人沟通与同学交流，大家齐心协力得出最佳结论。最后总结完整病例诊疗思路。经历了整个自主学习过程，也是学生巩固知识、提高能力的过程[14]。这不仅对理论学习大有益处，还可以锻炼学生多方面能力，为今后的临床工作打下良好的基础。本文研究组理论考试及技能操作成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。学生对互动式教学的认可度高于传统教学方式。互动式教学模式易于被学生接受，有益于学生对临床知识及操作技能的掌握。

除此之外，全科医师综合素质的培养至关重要。我国多年来在全科医师规范化培训的发展过程中，培训方式和教学方法上积累了一定的经验，临床培训内容多倾向于医学理论知识及技能操作，但基本公共卫生服务及科研能力方面的培训较薄弱[15]。根据全科医学教学培训大纲和《国家基本公共卫生服务规范》的要求[16]，健康教育服务能力和科研能力也是全科医师必须胜任的能力，两者相辅相成。那么健康生活方式培养、正确饮食习惯指导、预防保健知识宣教、疾病危险因素干预、家庭急症急救处理等等基本卫生服务工作在全科培养过程中也应注重。如何把这些内容在教学中体现，也将是我们今后互动式教学培养的重点。具备较强的科研能力能够提高临床水平，提升解决问题的能力，有利于全科医师规培后进入基层更好服务于民众，顺利完成基本医疗及卫生服务工作[17]。除了临床工作指导之外，应重视在互动过程中对全科医师进行科研工作的指导，比如对查阅相关论文的研讨、专题报告的探讨以及是否可以参与导师科研项目工作内容的积累[18]。

总之，培养高质量全科医师任重而道远，探索新型的全科教育模式，对全科教育的可持续稳步发展有着重要意义[19]，从全科教育发展特点入手，采用针对性互动式教学方式，在全科教学中较传统教学方式取得了良好的效果，即调动学生的积极性，激发了学生的创新思维，又使全科师资信心倍增，互动式教学优势突出，值得临床教学推广。