腹腔镜手术治疗胆囊颈管结石的方法与疗效分析

杨孝成

（萧县人民医院普外科，安徽 宿州 235200）

在临床上，胆囊结石属于一种较多见的良性胆囊病症，但在胆囊结石中还有一种特殊的疾病类型，即胆囊颈管结石，同一般的胆囊结石相比，胆囊颈管结石一般都比较细小，极易出现结石嵌顿问题，且病情发展迅速，时常伴有急、慢性胆囊炎与胆囊积脓等并发症，不仅对患者日常生活与工作造成极大影响，而且还大大增加了临床治疗难度，故针对该类病症，早期临床多采用开腹治疗，以便改善患者症状，减少患者疼痛[1]。现如今，伴随临床医学事业和医疗技术的飞速发展，腹腔镜手术被广泛应用于胆囊颈结石患者治疗中，且效果显著。故本研究旨在探讨腹腔镜手术治疗法在胆囊颈管结石患者治疗中的应用与效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院自2019年1月至2020年12月收治的108例胆囊颈管结石患者的临床资料，根据患者手术方式的不同将其分成甲乙两组，每组各54例，甲 组，男16例，女38例，年 龄22 ～76岁，平均（46.2±5.4）岁；病 程2 ～16年，平 均（7.8±2.3）年；乙组，男20例，女34例，年龄19 ～87岁，平均（48.1±5.9）岁；病程3 ～15年，平均（7.5±1.6）年。两组患者在一般资料上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。

纳入标准：（1）均经临床诊断确诊，满足对应手术适应证；（2）患者及其家属均自愿参与本次研究。

排除标准：（1）处于急性恶变期患者；（2）伴有严重心肝肾等重要脏器功能障碍者。

1.2 方法

甲组接受传统开腹胆囊切除术治疗，即给予患者气管插管全身麻醉处理，在患者腹直肌或右肋下缘做一10 cm切口，于直视情况下观察胆囊解剖结构并进行分离处理，接着将胆囊切除，彻底止血，术后常规缝合切口，给予抗生素应用以预防感染，鼓励患者尽早下床活动[2]；乙组则被给予腹腔镜手术治疗，即，同样给予患者气管插管全麻处理，采取常规三孔法，从主操作孔将腹腔镜置入以更好查看患者胆囊情况与结石情况，接着进行胆囊减压术以更好吸出患者胆囊内积液，对于可移动结石，可从胆囊方向入手将其推至胆囊侧进入到胆囊内部，而不可移动结石则直接切除胆囊壁并进入到胆囊内[3]；接着从右侧孔入手，借助胆囊钳将胆囊提起，有效解剖Calot三角，同时充分将胆囊壶腹部与胆囊颈管游离，并用4号丝线对胆囊管进行结扎处理，暂不切断，假如较容易解剖胆囊动脉，则可直接结扎切断，反之则在逆行剥离胆囊床之后再处理，若患者胆囊管伴有肿大情况，无法有效鉴别胆管，并需将结石推至胆囊壶腹部，假如无法推动，则可顺着胆囊管长袖大约剪开5 ～10 mm以便顺利取出结石[4]；最后进行缝合断端处理，即采用电凝电切法逆行切开胆囊底部的胆囊床浆膜层，并将其剥离至胆囊颈部，待胆囊管结扎之后再行切断处理，将胆囊取出，术中于侧孔常规放置引流管，引流24 ～72 h，术后常规应用抗生素进行抗感染处理[5]。

1.3 观察指标

（1）观察记录两组患者术中出血量、手术时间与术后肛门排气时间、抗生素应用时间以及住院时间；（2）对比分析两组患者术后出现切口感染、胆瘘、下肢深静脉血栓、肺部感染等并发症的发生情况；（3）应用VAS疼痛评分对两组患者手术前后疼痛情况加以评估，总分10分，分值越高表示疼痛越明显。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计与分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05代表差异显著，有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标对比分析

乙组患者术中出血量、手术时间与术后肛门排气时间、抗生素应用时间以及住院时间，均显著少于甲组，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标对比分析（±s）

表1 两组患者手术相关指标对比分析（±s）

组别 例数 术中出血量（mL）手术时间（min）术后肛门排气时间（h）抗生素使用时间（d）住院时间（d）甲组 54 100.2±24.2 63.6±15.1 21.5±5.2 6.6±1.3 9.8±1.3乙组 54 36.9±11.5 39.6±11.5 12.6±4.1 3.1±0.6 4.3±0.8 t 11.515 9.292 7.893 17.963 26.478 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者手术前后VAS疼痛评分比较分析

术前，两组患者VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而术后，两组VAS疼痛评分均显著降低，且乙组降幅幅度更为显著，同甲组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后VAS疼痛评分比较分析（±s,分）

表2 两组患者手术前后VAS疼痛评分比较分析（±s,分）

组别 例数 术前 术后1个月 术后3个月甲组 54 7.2±1.2 6.6±0.8 5.5±0.5乙组 54 7.5±1.1 5.3±0.5 4.0±0.2 t 1.354 10.126 20.469 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较分析

甲组患者术后并发症总发生率为18.52%，同乙组的5.56%相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较分析（n，%）

3 讨论

从解剖学角度来看，胆囊颈管从机体胆囊壶腹部延续而来并在肝总管处汇总，不仅细而且还短，且内部有个连续5 ～12个半月型的螺旋襞，故相较于普通胆囊结石，胆囊颈管结石普遍更加细小，故极易引发结石嵌顿，并诱发胆囊积脓、急性胆囊炎与胆囊坏疽穿孔等并发症，且部分患者还可能因为疾病的反复发作而出现慢性胆囊炎，加之该类患者Calot三角区呈现出“冰冻样”致密粘连情况，故严重者甚至会对肝总管造成压迫，从而出现胆肠内瘘、Mirizzi综合征或胆囊萎缩，而这些都大大增加了临床腹腔镜胆囊切除术（LaparoscopicCholecystectomy，LC）的难度，在早期甚至被列入LC手术相对禁忌证[6]。而传统开腹治疗，则需要则患者腹部做一长约10 cm的切口，且手术时间相对也比较长，患者术中出血量也比较多，虽然可改善患者临床症状，切除病变组织，但受到开放性手术特点影响而极易诱发各种内外部感染等情况，整体手术治疗效果并不是很理想[7]。同时，多数患者在行传统开腹手术后，会出现较明显的切口疼痛情况且需要镇痛治疗，加之患者肠功能恢复也比较慢，从而使之下床活动时间也相对推后，而这些都大大增加了患者出现术后肺部感染、泌尿系统感染与下肢深静脉血栓等并发症的发生率。现如今，伴随腹腔镜器械工艺的不断改进、术者操作水平的不断进步与大量手术经验的积累，大多数胆囊颈管结石患者均能顺利完成LC治疗，且术中转开腹治疗的发生率也在逐年降低，整体预后效果良好[8-9]。

使用腹腔镜微创手术的关键是对胆囊管结石的判断，根据临床经验，当术中存在以下情况时，可高度怀疑患者存在胆囊管结石。一是置入腹腔镜后，发现胆囊管局部膨胀度较大、存在明显的球状和串珠状肿块；二是器械触及位置有明显的胆囊管质硬或表现出实质感；三是患者胆囊管增粗，直径在0.5 cm以上，同时在胆囊管残端存在明显的局限性膨胀问题；四是操作人员对胆囊管进行离断时，有胆汁浑浊物和胆泥成分流出；五是Calot三角区存在较为明显的纤维化粘连，伴有解剖层次不清、胆囊管与胆总管、肝总管彼此融合；六是患者表现出胆囊炎急性发作，胆囊体积明显增大，并伴有水肿、胆囊壁增厚等不良症状，操作人员对其进行穿刺后，可发现明显的白色脓性胆汁，在明确患者存在胆囊管结石后，应立即安排腹腔镜手术[10]。

腹腔镜手术，作为一种微创手术治疗法，可充分利用患者皮肤皱襞在其腹部做几个极小的隐蔽切口，不仅较好避免了手术切口感染或液化的可能，而且术后也不会留下较明显的疤痕，更易被年轻患者所接受[11]。同时，大量临床实践证明，给予胆囊颈管结石患者腹腔镜手术治疗，具有以下几个优点：（1）借助观察境可将病灶放大显示在显示屏上，手术视野更加宽阔且清晰，便于术者更好操作，不仅大大减少了术中出血量，且还能相对减少对患者的损伤，降低了手术风险；（2）可实现在相对封闭环境下的局部手术操作，从而相对减轻了对患者腹部其它组织结构的损伤，且无需缝合腹膜，也大大降低了术后肠粘连并发症的发生率；（3）微创手术的进行，也相对减轻了患者手术疼痛感，使之术后无需借助镇痛泵或镇痛剂来镇痛，从而便于患者术后更早下床活动，使之胃肠道功能能更快恢复，最大避免了泌尿系统、肺部感染与下肢深静脉血栓等并发症的发生，更好改善患者手术预后[12-13]。

在术中处理中，操作人员需要关注胆囊结石所在位置，并严格规范手术方法[14]。例如，在术中处理环节，倘若发现患者胆囊管较长、结石与胆总管距离较远时，在胆囊管解剖完成后，可直接对其进行夹闭处理，这一操作方式简单，为强化治疗效果，手术操作者可选择使用分离钳在胆总管行程上由近到远夹闭，同时保证动作轻柔，防止造成损伤。当患者胆囊管中的结石较大，并且与胆囊镶嵌较紧时，应避免采用挤压推动法[15-16]。操作人员可在结石远端使用纵行切开术，先取出胆囊管中结石，随后再对胆囊管进行推挤，直到胆囊管残端流出的胆汁清亮、无渣。值得注意的是，当怀疑患者存在Mirizzi综合征时，操作人员应立即选择以胆囊管残端作为引导，并切开胆总管，对其进行仔细探查，使用T管引流术进行干预。研究表明，使用腹腔镜微创术对胆囊颈管结石患者进行治疗，产生的效果显著[17-18]。

本次研究中，乙组患者均被给予腹腔镜手术治疗，结果显示，该组患者手术时间、术中出血量与术后肛门排气时间、抗生素使用时间以及住院时间，均显著少于接受传统开腹治疗的甲组患者，且该组患者术后VAS疼痛评分也显著低于甲组，由此可见，腹腔镜手术治疗，可明显缩短患者手术时间，且手术切口较小，大大减轻了对患者机体组织的损伤，减少了术中出血量，缓解了患者术后疼痛感，从而让患者能够更早下床活动，更早恢复胃肠功能，尽快实现肛门排气，更快恢复，最终更快出现，缩短住院时间。同时，从本次研究结果来看，乙组患者术后出现切口感染、胆瘘等并发症的发生率为5.56%，也显著低于甲组的18.52%，提示腹腔镜手术治疗，可大大降低胆囊颈管结石患者术后并发症的发生。

综上所述，具体针对临床胆囊颈管结石患者情况，给予其腹腔镜手术治疗，可明显减少患者术中出血量，缩短住院时间，降低术后并发症的发生，改善手术预后，整体效果显著，值得临床大力推广应用。