脑卒中患者吞咽障碍的饮食护理及康复训练指导效果

王娟 刘菲

（1.镇江市高等专科学校卫生护理学院，江苏 镇江 212002）

（2.镇江市第一人民医院，江苏 镇江 212002）

在脑血管疾病中，脑卒中的发生率相对较高，具有发病急与病情变化快等特征[1]。多数脑卒中患者在治疗后可存在后遗症，包括吞咽障碍与偏瘫等，且以吞咽障碍较为常见[2]。基于吞咽障碍症状影响，可导致患者出现进食困难与水电解失衡及营养不良等情况，极大威胁其健康。为此，认为有效的健康指导及饮食护理对于患者的康复质量具有重要影响。研究中对70例脑卒中患者行对比调查，旨在进一步证实饮食护理与康复训练指导的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

依据随机抽样原则对2018年3月至2020年3月镇江市第一人民医院收治的脑卒中患者70例分组，常规护理者为对照组，饮食护理联合康复训练指导者为观察组。对照组35例男女20/15；年龄56 ～79（67.26±3.56）岁。 观 察 组35例 男 女19/16；年 龄55 ～78（67.61±3.22）岁。纳入标准：确诊为脑卒中且存在吞咽障碍后遗症；获取患者及伦理委员会同意。排除标准：严重认知障碍者；无法配合调查者。组间无基线资料差异性，可行对比调查。

1.2 方法

对照组进行常规护理，遵医嘱指导患者用药与病情观察等内容。

观察组在常规护理中联合加强饮食护理及康复训练指导，具体内容如下：（1）吞咽功能锻炼：结合患者吞咽功能情况开展训练，方式包括咽冷刺激、触觉训练与吸吮训练、电刺激、面部肌肉训练等，改善协调能力。（2）摄取食物锻炼：进食前辅助患者取适合体位，避免食物反流或误吸。坐位患者颈部前屈，半卧位者头部侧向麻痹侧。发现食物滞留在口腔内，鼓励与指导患者用舌头运动将食物后送完成吞咽。（3）健康饮食：患者初期可进食后以半流食与糊状食物为主，密度均一且有一定黏性的食物容易吞咽适合选择。（4）辅助进食：饮食期间可适当给予温度适合的白开水，用吸管饮水，喂食期间为患者提供充足的咀嚼与吞咽时间。（5）间接吞咽训练：辅助患者取坐位或床头升高45°，指导患者张口，食指与中指及大拇指配合按摩双侧咬肌，指导患者张嘴与鼓腮及吹气等行为，所有动作均反复完成10次。完成后休息5 min进行伸舌运动，舌头尽量外伸，上下左右摆动，回收后闭口磨牙。张口后医疗师用手指低压患者舌前三分之一处促使舌肌收缩。针对舌肌无力等患者，用纱布包裹舌尖，轻轻扯出并做不同方向运动。

1.3 观察指标

（1）统计患者吞咽功能情况：采用4级区分标准，可顺利一次性咽下30 ml温开水患者判断为1级；2次以上未呛咳咽下判断为2级；1次咽下但出现呛咳情况判断为3级，或2次以上咽下有呛咳判断为4级；频繁咳嗽无法全部咽下为5级。（2）统计吞咽障碍干预效果：吞咽障碍缓解2级，或趋近于正常为显效，吞咽障碍改善明显且吞咽分级提升1级为有效；干预后无变化为无效。（3）并发症发生情况：出院前对患者所发生的并发症情况进行统计。（4）护理满意度：对患者发放调查问卷，评估护理满意度情况。

1.4 统计学处理

用SPSS 21.0统计软件完成调查数据处理，用（±s）描述计量资料，以t检验，计数资料采用率（%）表示，以卡方检验，P＜0.05代表数据对比有差异性。

2 结果

2.1 患者吞咽功能改善情况

经治疗及护理干预后，观察组患者中吞咽功能1级率明显高于对照组，且3级与3级率均小于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 患者吞咽功能改善情况[n（%）]

2.2 患者吞咽障碍干预效果

经不同方案干预后，观察组所有患者吞咽功能障碍均得到缓解，对照组中6例患者吞咽功能未见改善，组间对比有差异性（P＜0.05），见表2。

表2 患者吞咽障碍干预效果[n（%）]

2.3 患者并发症发生情况

吞咽功能障碍发生后脑卒中患者有出现低血糖与消瘦及营养不良并发症，观察组发生率为5.71%，对照组发生率为22.86%，组间对比有差异性（P＜0.05）。

3 讨论

脑卒中是脑血管疾病中常见症状之一，除疾病发作期对患者健康的影响之外，治疗后患者多存在后遗症，可影响到患者生活质量[3]。脑卒中常见后遗症包括偏瘫，语言障碍以及吞咽障碍等，而其中吞咽障碍发生风险相对较高[4]。吞咽障碍的发生可增加患者所面临的风险，包括发生营养不良及误吸等。吞咽障碍所指向的是食管与下颌，以及生存等严重受损，致使食物无法有效送到为内部[5]。从吞咽开始到食物到达贲门所需时间仅为几秒钟，代表正常人类的吞咽反射弧上某个环节受损伤时，就会发生吞咽困难。吞咽障碍发生后，患者可出现咽下梗阻感与进食困难以及饮水咳嗽等临床表现。吞咽是一种复杂生理反射行为，吞咽行为涉及到大脑皮质与吞咽中枢等多神经与肌肉组织参与。若下颌或双唇等受损，无法将食物从口送到胃内获取充足养分与水分的进食困难，均属于吞咽障碍。例如，食管部位发生癌变后，局部的肿瘤体积增大，会对食管造成压迫，食管的直径变小，吞咽食物的时候就会产生局部的疼痛感，甚至出现吞咽困难这种情况。吞咽困难这种情况的出现和多方面因素有关，不排除是食管痉挛引起。食管痉挛明显时，吞咽过程中就会产生难以下咽的感觉。甲状腺发生癌变厚，会有肿块形成，较具有代表性的症状包括声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、吞咽困难等，均与肿瘤压迫食管有关。食管本身吞咽困难的原因，主要是食管腔内机械性梗阻或闭塞，如食管癌、食管良性狭窄等。

基于脑血管疾病损伤不同解剖结构，所造成的吞咽障碍可分为不同类型。以认知期吞咽障碍为例，认知期是患者认识摄取食物的硬度，与温度及味道等所影响的进食速度及食量。在食物进入口腔之前接受视觉与嗅觉的刺激，在此阶段吞咽障碍表现为缺乏食欲，与患者拒绝进食，且对于食物的温度与味道，无法正确判断的。此种吞咽障碍所携带的风险包括引发误吸，与吸入性肺炎及营养不良等。脑卒中患者若存在明显认知障碍情况，则伴随吞咽障碍的风险相对较高。以准备期吞咽障碍为例，准备期具体为摄入食物到完成咀嚼之间的阶段。在此期间吞咽过程中，有舌头的感觉与咀嚼肌的咀嚼活动，以及口唇闭合等行为完成。若对这些器官起到支配作用的，三叉神经与面神经等受到损伤，则可造成患者口前部与舌前部感觉减退，运动与协调运动出现障碍，由此可引发吞咽功能障碍。存在此种吞咽障碍的患者可表现为，食物堆积在口腔前部或一侧面颊，可造成食物堆积表面或咳嗽等。以口腔期吞咽障碍为例，口腔期所指向的是舌头由舌尖依次上台与舌体依次从前向后推送的过程。若脑卒中患者舌下神经与大脑皮层受到损伤，舌头无效运动，则导致食物无法顺利进入口腔后部，常见表现为舌头反复运作，试图吞咽，吞咽启动延迟或困难。以食管期吞咽障碍为例，食管期为实物运转到食管后，向下输送到胃部的过程。在此阶段吞咽功能不会受到吞咽中枢的控制，多借助于食管与胃底的平滑肌协作运动完成。脑卒中疾病所导致的食管协调性收缩障碍，可影响到食物运送异常，可表现为食管无蠕动，或食管反流及食管痉挛等。脑卒中患者的吞咽障碍多发生在口腔期，与吞咽期较少发生在食管期。

有关研究资料显示，脑血管疾病吞咽障碍所引发的吸入性肺炎是造成脑卒中后一个月内死亡的主要危险因素之一。脑卒中后，吞咽障碍可增加肺部感染发生风险，同时还会影响到患者自身营养状况，导致营养不良的发生，进而出现口咽菌群异位，全身抵抗力下降致死率较高。基于脑卒中后吞咽功能障碍的极大风险，为此，在对患者实施对症治疗过程中，还需配合适当的护理干预，改善患者预后降低死亡风险。经本次研究证实，与常规护理对比加强护理工作中的饮食干预，以及康复训练指导可有效改善患者的吞咽功能障碍。同时，经不同方案干预后，显示观察组患者吞咽功能障碍均得到有效缓解，而常规护理组有六例患者吞咽功能未见改善。以上结果充分证实了，采取适当饮食护理配合康复训练指导，可进一步提升患者的吞咽功能改善效果。现代临床中对于脑卒中后吞咽功能障碍并没有特效治疗方法，多采用吞咽功能康复训练，与神经肌肉电刺激疗法等进行干预。而在本次研究中观察组护理干预期间，除对患者实施必要的饮食护理之外，还进行咀嚼功能等康复训练指导。经由摄取食物锻炼与吞咽功能锻炼以及间接吞咽训练等，促使患者的神经协调得到有效改善，由此促使吞咽功能障碍症状得以缓解。

脑卒中后吞咽障碍的发生，可增加患者所面临的风险，同时也会影响到其康复效果。基于吞咽障碍的发生，可出现进食困难，或患者抵触进食，由此可引发低血糖与体重下降以及营养不良等一系列并发症。而本次调查结果显示常规护理组患者有出现低血糖与营养不良及消瘦并发症，而对比之下，观察组患者仅有两例，分别出现营养不良与消瘦情况。此结果充分证实了，在脑卒中吞咽功能障碍患者护理期间，加强饮食干预及康复训练指导，可有效防控低血糖等并发症的发生。为此认为此种综合护理干预，对于进一步改善患者预后，以及提升患者安全均具有重要影响。

对于吞咽困难以往临床多以鼻饲维持患者所需营养，缺少主动吞咽训练。近年来随着吞咽困难相关问题研究的深入，以及临床护理技术的不断发展，对于吞咽困难患者更倾向于对早期康复锻炼的关注。早期开展具有针对性的康复锻炼，其目的为促进功能尽快恢复与重建，预防咽下肌群萎缩。如本研究中对患者给予的冷刺激锻炼方法，可促使咽部肌肉收缩，并减少腺体分泌，可缓解流延症状。通过冷刺激可兴奋高阈值的C感觉神经纤维，进而提升相应区域敏感度，达到调节吞咽行为中神经肌肉活动性的效果。以局部冷刺激方法为例，常规取半卧位，头部偏向护理人员，在骶尾部与腘窝垫软垫，形成舒适体位，也可结合患者自主感受调整体位。指导患者张口暴露出会咽部，观察口腔黏膜是否存在破溃与红肿等现象，若无此种表现，用棒冰在口腔局部进行冷刺激，如软腭、鄂弓、咽后壁等。冷刺激操作过程左右对应部位交替进行，方向为放射状，动作轻柔敏捷，避免造成口腔内组织损伤。在电刺激康复干预中可选择不同方式进行，包括咽部电刺激、经皮电刺激等。在咽部电刺激中，可应用吞咽语言治疗仪完成。主要刺激部位为下颌、喉部、患侧耳屏前三叉神经附近等。在对吞咽障碍患者给予进食训练中，需要注意的问题是，结合患者病情选择进食过程体位、食物形态、入口量。进食体位对于气道保护具有重要影响，针对仅舌功能障碍患者，可辅助其头部轻微后仰促进食物传送。若患者一侧舌、咽障碍，可头部偏向健侧，便于食物处在健侧口腔。针对可取坐位患者，头部轻微前倾，可预防呛咳等问题。针对需卧床休养患者，可选择仰卧位，躯干上抬头前屈30°，偏瘫侧肩部垫软垫，辅助患者处在健侧。而食物形态的选择，应结合患者吞咽困难程度进行。食物入口量同样需要参考患者吞咽困难程度与功能障碍部位进行，初期可3 ～4 mL，逐渐增加。建议患者少食多餐，每日可进食5餐。

综上所述，脑卒中吞咽障碍护理工作中，加强饮食护理与康复训练指导，对改善患者吞咽功能具有显著效果，同时可预防营养不良等并发症的发生。