家庭医生服务团队模式管理应用在社区2型糖尿病患者的效果

孙建荣

（北京市大红门社区卫生服务中心，北京 100079）

2型糖尿病是由胰岛素内分泌不足而引起的血糖水平升高，该疾病在内分泌科较为常见，多饮、多尿、多食、消瘦是该疾病主要临床表现[1]。该疾病是一种终身疾病，目前临床尚未寻找到根治该疾病方法，临床主要以控制患者血糖水平为主，若患者长期处于高血糖状态，会引发一系列并发症，包括视网膜病变、糖尿病肾病等，对患者生命健康产生严重影响[2]。导致糖尿病发生的因素与不良生活饮食习惯有密切联系，所以，在给予患者药物治疗基础上，需对其进行有效管理，对患者行为进行约束，提高患者自我管理能力。由于该疾病患者多为老年人群，缺乏对该疾病相关知识了解，自我管理能力较差，心理状态不佳，因此需对该疾病患者采取有效管理措施。本研究随机选取100例我社区2型糖尿病患者，对家庭医生服务团队模式管理应用效果进行探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2018年3月至2019年3月我社区100例2型糖尿病患者纳入本研究，对其分组，根据家庭医生团队模式管理应用时间，将2018年3月至2018年7月我社区50例患者作为对照组，2018年8月至2019年3月我社区50例患者作为研究组，对照组男性患者28例，女性患者22例，年龄48 ～75（58.64±2.38）岁，身 高156 ～180（170.49±1.37）cm，体 重52 ～76（64.28±1.47）kg，病 程1 ～7（4.62±1.05）年。 研 究组男性患者27例，女性患者23例，年龄49 ～76（59.72±2.41）岁，身高154 ～180（170.27±1.45）cm，体重51 ～76（64.38±1.62）kg，病程1 ～8（4.67±1.15）年。两组患者基础资料无差异（P＞0.05）可对比。

纳入标准：（1）两组患者均符合《中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》中关于2型糖尿病诊断标准[3]；（2）两组患者均在社区卫生服务中心规范治疗；（3）两组患者均可接受随访；（4）患者及家属对本研究表示知情，并同意参与其中。

排除标准：（1）合并恶性肿瘤疾病患者；（2）严重肝肾功能不全患者；（3）合并严重精神系统疾病患者；（4）血液系统异常者；（5）全身免疫性疾病、严重感染性疾病、传染性疾病者；（6）不赞成此次研究，或者研究途中退出者。

1.2 方法

对照组根据病情给予个体化降糖药物治疗，定期门诊随访，未实施家庭医生团队模式管理。研究组给予个体化降糖药物治疗的基础，实行1年家庭医生团队模式管理，具体实施措施如下：（1）成立家庭医生服务团队，团队成员由全科医生、社区责任护士、公卫医生组成，全科医生主要负责开展讲座，社区责任护士负责收集患者临床资料，对患者血糖进行监测，对患者生活方式进行监督，公卫医生负责发放资料与汇总资料。（2）站点管理，家庭医生对患者档案进行采集与完善，采集信息主要包括患者病史、服药情况、治疗效果、饮食习惯、家族史、并发症等，家庭医生对患者病情进行评估，根据评估结果为其制定合理诊疗计划。此外定期开展体检服务，对患者血糖、血常规、尿常规、肝功能、血脂、肾功能、尿微量白蛋白、眼底进行检查。（3）家庭管理，家庭医生定期对患者进行家庭随访，对患者血压进行测量，对患者饮食、运动、用药情况进行全面了解，根据患者实际病情，对其治疗方案进行调整。同时公卫医生对患者饮食习惯、生活方式等问题进行点评，指导患者正确饮食，养成良好生活习惯。对于行动不便患者家庭医生定期为其上门送药，并对其进行实施健康宣教。（4）公众平台管理，建立微信公众号定期将2型糖尿病相关知识进行发布，如糖化血红蛋白监测意义、合理运动、低血糖解决方法、饮食需注意事项，遵医嘱服药重要性等。（5）健康宣教，家庭医生定期开展专题讲座，向患者及家属讲述自测血糖正确方法，运动管理方法，饮食管理方法，同时根据患者实际情况为其制定针对性健康宣传手册，指导患者根据手册内容对疾病进行自我管理。

1.3 观察指标

对两组2型糖尿病患者血糖水平进行检测，主要检测内容包括：空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白。根据标准评定量表法对两组患者自管理行为进行评价，主要包括：饮食管理、运动管理、遵医行为、情绪控制。对两组2型糖尿病患者的抑郁情绪、焦虑情绪进行评价，评价方法即SDS抑郁量表和SAS焦虑量表，SDS量表分值为53分及以上时，说明患者存在抑郁情绪，且抑郁情绪越严重，量表分值越高，SAS量表分值为50分及以上时，说明患者存在焦虑情绪，且焦虑情绪较重时，分值较高；评价时间即护理前和护理后。对两组2型糖尿病患者的躯体健康、社会功能、情感功能、精神状态、生理职能等生活质量进行评价，评价方法即SF-36生活质量评量表，各项最高分为100分，说明生活质量优秀。对两组2型糖尿病患者满意度进行评价，评价方法即问卷调查，总分为100分，调查结果显示，分值在90 ～100分区间时为满意；分值在75 ～89分区间时为基本满意；分值在0 ～74分区间时为不满意；满意度即满意百分比与基本满意百分比之和。

1.4 统计学方法

利用统计学软件SPSS 20.0对两组2型糖尿病患者相关数据进行记录分析，两组患者血糖水平对比、负性情绪评分对比、生活质量评分对比，实施t检验，以（±s）表述，两组患者自我管理能力对比、管理满意度对比，实施χ2检验，以[n（%）]表述，P＜0.05统计学有意义。

2 结果

2.1 比较两组血糖水平变化情况

对照组护理前的空腹血糖指标、餐后2 h血糖指标、糖化血红蛋白指标与研究组护理前指标相比无明显差异（P＞0.05）；护理后，研究组患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平比对照组低（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者血糖水平变化情况对比（±s）

表1 两组患者血糖水平变化情况对比（±s）

组别 例数 空腹血糖（mmol/L）餐后2 h血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）护理前 护理后 护理前 护理后 护理前 护理后研究组 50 8.21±0.75 6.98±1.23 14.64±1.17 9.64±2.38 9.13±1.28 6.07±0.81对照组 50 8.18±0.78 8.35±2.49 14.61±1.15 11.38±3.75 9.45±1.33 7.38±1.26 t 0.1960 3.4881 0.1293 2.7701 1.2258 6.18440 P 0.8450 0.0007 0.8974 0.0067 0.2232 0.0000

2.2 比较两组患者自我管理能力

研究组患者饮食管理能力、运动管理能力、遵医行为、情绪控制能力比对照组高（P＜0.05统计学有意义），见表2。

表2 两组患者自我管理能力对比[n（%）]

2.3 比较两组患者的负性情绪

对照组护理前的焦虑情绪分值、抑郁情绪分值与研究组护理前评分相比无明显差异（P＞0.05）；护理后，研究组的焦虑及抑郁情绪分值均比对照组分值低，组间差异明显（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者负性情绪评分对比（±s，分）

表3 两组患者负性情绪评分对比（±s，分）

组别 例数 焦虑情绪 抑郁情绪护理前 护理后 护理前 护理后研究组 50 59.38±4.92 42.15±3.74 58.74±5.87 42.86±4.52对照组 50 59.46±4.87 46.38±6.93 59.03±5.72 47.43±6.91 t 0.0817 3.7982 0.2501 3.9136 P 0.9350 0.0003 0.8030 0.0002

2.4 比较两组患者的生活质量

对照组护理后的躯体健康分值、社会功能分值、情感功能分值、精神状态分值、生理职能分值与研究组评分间存在突出差异，对照组比研究组低（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者生活质量评分对比（±s，分）

表4 两组患者生活质量评分对比（±s，分）

组别 例数 躯体健康 社会功能 情感功能 精神状态 生理职能研究组 50 85.43±6.72 83.59±8.76 85.24±6.91 86.75±6.49 84.77±6.59对照组 50 80.94±4.97 79.65±4.51 81.52±5.69 82.37±5.84 80.53±4.12 t 3.7985 2.8276 2.9386 3.5473 3.8576 P 0.0003 0.0057 0.0041 0.0000 0.0002

2.5 比较两组患者的满意度

对照组患者满意度为80.00%，与研究组100.00%满意度相比较高（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者管理满意度对比[n（%）]

3 讨论

2型糖尿病是临床常见一种慢性疾病，该疾病以血糖升高为主要特征，该疾病患者受多种因素影响，导致胰岛素分泌不足，从而导致血糖水平持续升高，若不及时对患者血糖水平进行控制，会对其心脏、肾脏、眼睛等器官产生损害，严重影响患者生命健康与生活质量。经相关资料显示，1980 ～2013年我国2型糖尿病发病率从0.67%上升至10.4%，近年来我国2型糖尿病发病率逐渐增加，遗传、环境、年龄、生活方式等因素与该疾病有密切联系[4-5]。

由于该疾病是一种终身疾病，患者需长期服药治疗，在服药基础上需对患者饮食、生活、运动进行干预，需提高患者自我管理能力，有效管理模式对提高患者自管理能力，使其保持良好饮食习惯、生活习惯发挥重要作用。既往较常采取的管理方案即常规随访及告知患者用药方法等，虽然可以发挥一定管理效果，但是对患者的监督效果不佳，且未针对患者认知水平进行干预，致使患者对自身疾病的认知水平低下，有碍于药物方案的准确落实，从而影响药物方案疗效，极易造成血糖控制效果不佳后果；除此之外，该管理形式在纠正患者不良生活行为、树立健康生活习惯方面无明显作用；故而，此管理方法不适用于当下的2型糖尿病管理工作中，无法满足2型糖尿病患者的需求。家庭医生服务团队模式是一种新型管理模式，该管理模式具有较强持续性、协调性，通过站点管理、家庭管理、公众平台管理、健康宣教，可增加医患间沟通，提高患者对疾病认识，可有效改善患者血糖水平[6-7]。

家庭医生服务团队模式是由社区卫生服务中心医生、护士、公卫卫生医生组成的团队，通过签约形式，为社区2型糖尿病患者提供持续、安全、有效健康管理与卫生服务[8]。该管理模式发挥团队作用，将门诊与随访相结合，帮助患者养成良好生活习惯、饮食习惯，提高患者自我管理能力。根据患者实施病情对其制定针对性诊疗方案，定期对患者进行体检，通过上门随访对患者饮食、运动、服药情况进行了解，定期开展专题讲座，对患者实施健康宣教，通过公众平台定期推送疾病相关知识，可提高患者对疾病认识，提高患者遵医行为，使其保持良好生活习惯与饮食习惯，从而对患者血糖水平进行有效控制，提高患者生活质量[9]。

经本研究结果显示，研究组患者血糖水平低于较低，自我管理能力较高，负性情绪评分较低，生活质量评分及管理满意度较高，存在明显差异（P＜0.05）。提示为社区2型糖尿病患者开展家庭医生服务团队模式管理能有效稳定患者血糖水平，提高患者自我管理能力。分析原因可知，家庭医生服务团队管理模式是根据家庭医生服务特色、社区2型糖尿病患者的实际需求而开展的管理模式，管理过程主要以家庭医生为服务主体，通过团队服务模式，建立具有社区特色的家庭医生服务体系，能够为社区2型糖尿病患者制定针对性、个体化诊疗模式，为患者及家属展开科普宣传、健康指导等，教会患者如何稳定血糖水平，保持情绪稳定，促进患者转变自身不良生活习惯和饮食行为，进而有效控制血糖水平。徐蓉[10]研究中，将2型糖尿病患者分组接受常规管理和家庭医生团队管理，两组患者接受10个月的管理后，家庭医生团队管理组患者糖化血红蛋白水平和餐后2 h血糖水平均低于常规管理组，而糖尿病相关知识知晓度比对照组明显更高（P＜0.05）。开展家庭医生服务团队综合管理模式能提高患者糖尿病知识知晓度，控制血糖水平。结果相似。

综上所述，家庭医生服务团队模式管理在社区2型糖尿病患者中具有较高应用价值，对控制患者血糖水平发挥积极作用。