青少年特发性脊柱侧弯手法治疗的现状与思考

李帅林 应晓明 叶 鑫 李晓明

浙江中医药大学附属第三医院推拿科，浙江杭州 310000

青少年特发性脊柱侧弯（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是发生于青少年群体中的最常见脊柱侧弯类型，约占所有侧弯的80%，影响2%～4%的青少年。AIS 的病因分为侧弯发生原因与侧弯进展原因两大类，但两类原因的划分均还不明确；所以目前临床上还找不到针对该病因的治疗方法，多以矫正侧弯程度或延缓侧弯进展为治疗目的。AIS的治疗主要分为保守治疗与手术治疗，手术治疗方式目前虽然已较为成熟，但一般认为手术治疗更适用于Cobb 角＞45°的严重AIS 患者，但高昂的医疗费用和较多的术后并发症使多数AIS 患者难以接受。目前临床上针对AIS 的保守治疗手段多种多样，其中支具治疗、运动疗法是以往被研究的较多的保守治疗方法。近年来，关于手法治疗AIS 的报道越来越多，本文就目前手法治疗AIS 的国内外研究现状进行探讨，并对手法类型、疗效、文献可靠性及存在的问题阐述观点，以期推动AIS 手法治疗的临床研究。

1 国内外治疗AIS 的手法种类

国内外治疗AIS 的方法种类较多，名称各异，如推拿、按摩、美式整脊、中医正骨、肌筋膜手法、关节松动术等，对上述手法进行归类，主要分为软组织松解手法与关节整复类手法两大类，临床上往往是上述两类手法结合应用。

国外治疗AIS 的最早文献报道见于1887 年，当时Landerer 医师应用手法结合牵引治疗18 例脊柱侧弯患者，包括轻度与中度侧弯患者，均取得了良好的疗效，其手法包括软组织松解手法与关节整复类手法，且认为软组织手法中的深层次手法与捏法治疗效果较好。之后国外治疗AIS 的相关手法研究报道中，尽管两类手法均被应用，但多以关节整复类手法为主，以软组织松解手法为辅。Wnuk 等运用脊柱旋转关节术治疗33 例女性AIS 患者，结果显示，此手法对胸段侧弯与腰段侧弯均有较好的疗效，Cobb 角得到显著改善。LeBauer 等应用肌筋膜减压术治疗1 例AIS 患者，结果显示，患者的疼痛程度、躯干旋转度、体态、生活质量与肺功能均得到明显改善。纵观国外目前关于AIS 手法治疗中，整脊疗法是被应用最多的技术。据报道，每年因为脊柱侧弯或脊柱侧弯相关性疾病就诊于美国整脊机构的患者高达270 万人次。

国内治疗AIS 多以运动关节类推拿手法或中医正骨手法为主，结合电针、牵引、运动疗法等。陈玉华等运用倒悬牵引法使患者脊柱呈牵伸状态，在此基础上进行推拿肌肉、理筋整复关节等操作，取得良好的疗效。倒悬推拿治疗可使脊柱骨骼和肌肉系统得到很好的牵拉和伸张，配合关节矫正技术可快速矫正侧弯，如能主动进行运动功能训练，将可有效改善凹侧肌肉肌力，促进侧弯回正。

针灸通过调整脊柱周围相关肌肉可使脊柱侧弯凸侧的相关肌群肌力增强进而改善侧弯，因此郭小青等以脊柱侧弯的顶椎为中心，在其上、下2 个椎体的华佗夹脊穴、阿是穴处使用电针（断续波）通电治疗，凹侧施以泻法（强刺激），凸侧施以补法（弱刺激），电针治疗后再以推拿手法松解脊柱周围的软组织，顶椎旋转复位法整复以通利关节，体现中医“筋骨同治、筋骨并重”的指导思想。

AIS 是一种三维脊柱畸形，因此每一例侧弯患者的侧弯位置、侧弯角度、侧弯方向及由侧弯进一步影响骨盆、颈椎的序列均会有所不同。因此应晓明等根据多年临床经验，创立一套针对不同侧弯的矫正手法体系——分节段脊柱推拿术，该体系分为放松手法、矫正脊柱侧凸手法、整复骨盆旋转手法、整复腰椎旋转手法、恢复颈椎曲度手法及抱颈提胸手法。其中矫正脊柱侧凸手法根据脊柱节段功能解剖的不同，分为中上段胸椎侧凸手法，下段胸椎、胸腰段和腰椎侧凸手法。该手法体系操作时可依据侧弯的具体情况选择相对应的手法。应晓明等认为，分节段脊柱推拿术主要适用于轻中度AIS 的治疗，该手法的优点在于矫正侧弯的同时也兼顾骨盆和腰椎旋转及对颈椎曲度的改善，有利于脊柱曲度的恢复。田俊松等在分节段脊柱推拿手法基础上联合Schroth 体操干预AIS 进行相关的临床研究，发现分节段脊柱推拿手法联合特定体操训练可有效改善AIS 患者的Cobb 角，其临床效果优于单纯Schroth体操治疗。

尽管具体手法操作在不同报道中存在差异，但均以关节调整类手法为主，再配以整复前的放松类手法，以上手法均能明显减少AIS 患者的侧弯角度，改善患者的腰背痛症状。因此，国内治疗AIS常以推拿或正骨为主、多种疗法相结合的方式，以体现“筋骨同治、杂合以治”的中医正骨理念。

2 手法治疗AIS 的疗效分析

目前针对手法治疗AIS 的疗效褒贬不一，关于手法治疗AIS 疗效的所有个案报道和随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）均显示手法治疗AIS 具有较好的临床疗效。但有学者研究后表示手法治疗并没有明显疗效，Lantz 等应用整脊手法结合足垫治疗42 例AIS 患者，结果显示，Cobb 角平均改善0.9°，其认为整脊手法未能有效改善侧弯程度。Hasler 等将20 例AIS 患者随机分成观察组与手法治疗组，结果显示：经过5 周治疗后，手法治疗组与观察组在躯干旋转度、C垂直线、脊柱柔韧性等方面均差异无统计学意义。在以往AIS 手法治疗的报道中，多数为病例报道，可靠性较低。在一些对列研究中也没有设立对照组，即使是RCT 研究，其样本量也很少，不具有较高的可靠性，因此均不能有效评价手法治疗在AIS 中的疗效，也不能作为手法治疗有效性的可靠依据。

总之，从以往文献报道的手法治疗AIS 的疗效分析来看，各种手法治疗AIS 均取得较好的疗效，均能改善患者的体态、相关症状及侧弯角度。

3 问题与思考

随着手法治疗在国内外越来越被广泛地应用于AIS 的治疗，及临床报道的不断增多，相关问题不断出现，阻碍了手法治疗的推广与应用。首先，在国外，部分手法治疗AIS 的文献报道中并没有详细阐述手法操作的具体内容，导致研究缺少可重复性，且之后的研究者未能得到有效的手法参考或优化手法，国内的中医推拿和正骨手法种类多样，手法操作均不一致，复制性不强，从而使手法治疗标准化难于实现；其次，缺少高质量的RCT 研究以证实手法治疗的疗效及提高手法治疗的可信度；再者，有许多报道中手法治疗与其他疗法（如足垫、运动疗法、牵引、气功等）相结合应用于AIS 的治疗，但未明确哪些疗法适合与手法治疗相结合，哪些类型侧弯适合多疗法结合治疗，进而出现疗效报道不一的情况。最后，AIS 是三维畸形，目前手法治疗研究主要针对Cobb 角的改变，对水平面的旋转及矢状面曲度的改变（平背、圆背）的研究较少，因此临床研究者应进一步关注手法治疗对AIS 旋转度和矢状面改善的研究。

综上所述，手法治疗作为一种具有潜力的脊柱侧弯保守治疗方法，虽然已经被越来越多的人所接受，但缺乏令人信服、高可靠性、高质量的研究，因此将来期望有更适合的研究方法（前瞻性的、随机的、对照的研究）以有效地评价其疗效，使手法治疗在AIS 保守治疗中占有重要的一席，同时也使手法医学走得越来越远，越来越广。