中医手法复位治疗踝部骨折合并下胫腓关节分离效果观察

李桂峰，罗志雄，田华茜

（广东省惠州华康医院，广东 惠州 516007）

下胫腓关节损伤为足踝骨科常见类型，其发生率约占踝部骨折患者的1/7，下胫腓联合属于微动关节，能够随着踝关节的运动而相对应的做出旋转平移等复合运动，在保持踝穴紧固性的同时又提供了一定的适应性及弹性，而且还能够传递与调节腓骨运动，保持踝关节运动力学稳定，其完整性是维持踝关节正常功能的基础，如发生下胫腓关节损伤不尽快给予积极治疗，容易引起踝关节慢性不稳定甚至创伤性关节炎［1］。目前临床上多采取手术治疗，但手术风险大，且术后恢复情况不能保证［2］。本研究用中医康复治疗下胫腓关节分离效果较好，报道如下。

1 临床资料

共56例，均为2020年1月至2021年10月本院收治患者，按随机数字法分为两组各28例。观察组男15例、女13例，平均年龄（33.27±5.04）岁，受伤原因有交通事故20例、砸伤6例、其他2例。对照组男20例、女8例，平均年龄（33.30±4.89）岁，受伤原因有交通事故18例、砸伤7例、其他3例。两组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：经过X摄片诊断为踝部骨折并中下胫腓关节分离，主要表现为局部的瘀肿，轻压即痛，偶有骨擦音。

排除标准：合并严重心肝肾疾病。

2 治疗方法

对照组：用常规手术治疗。内下胫腓关节给予螺钉或张力带钢丝固定，外踝处使用钢板和螺钉固定，如经手术固定骨折部位后下胫腓关节依然不稳定，则再次对下胫腓骨折部位进行手术固定。术后15天内开展较为简单的关节屈伸锻炼，首先由足趾、四头肌逐步延展到膝关节屈伸，从简单逐步过渡到困难，且训练量由少到多。术后30天内开展主动与被动踝关节训练，术后40天内开展踝关节负重、踏板以及抗阻力踝关节训练，待患者适应后逐渐过渡到踝关节的各种功能训练。

观察组：用中医手法复位治疗。在2名助手协助分别握住患者小腿及伤足，同时往相反方向做拔伸牵引，把踝部放于外翻位，一只手由内向外对内踝以及足内侧进行挤压，另一只手顶住外踝上方，如果距骨向后脱位，应当调整手法为由跟部往前推，之后再对伤足进行外翻，确保伤足处于外翻背屈位。如果患者为外翻骨折，则是在进行拔伸牵引之后将踝部置于内翻位，一只手由外向内对外踝以及足外侧进行挤压，另一只手顶住内踝上方。如果患者为下胫腓韧带断裂且距骨存在向外侧移位，则是通过两只手掌对两踝部进行挤压凑合。如果为外旋骨折，则应当与内旋手法结合进行复位。三下胫腓骨折先通过内、外、踝手法复位，再将足部稍跖屈，向前方用力推挤足跟，对踝关节做背伸并将紧张后侧关节囊下拉后踝，保持水平与胫骨下关节面为准。复位完成后固定踝部，固定时间4～6周。在下胫腓关节处给予活动夹板，使下胫腓关节保持90°。复位固定15天内开始进行康复锻炼，并根据情况调整踝关节活动范围，完成康复锻炼20天将外固定解除。

3 观察指标

肿胀消退时间、骨折愈合时间、住院时间。

踝关节功能依据Baird-Jackson踝关节评分，其中行走15分、关节疼痛15分、稳定性15分，得分越高表明踝关节功能恢复越好。

用SPSS22.2统计软件分析，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ²检验，P＜0.05为差异有统计意义。

4 疗效标准［3］

显效：踝关节功能基本恢复正常，疼痛感消失，X线检查显示踝穴无异常，骨折愈合良好，关节炎症消失。有效：踝关节功能显著改善，疼痛有所缓解，骨折愈合良好，对日常生活无显著影响，仍旧存在轻微的肿胀。无效：踝关节功能无改善，疼痛显著，X线检查显示骨折不愈合，严重影响患者的日常生活。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组恢复时间比较见表2。

表2 两组恢复时间比较 （d，±s）

表2 两组恢复时间比较 （d，±s）

分组 例 肿胀消退时间 骨折愈合时间 住院时间观察组 28 3.52±1.04 62.75±4.90 6.35±1.28对照组 28 6.21±1.10 76.43±5.01 8.29±1.25 t 5.006 15.434 4.972 P 0.001 0.001 0.001

两组治疗前后踝关节功能评分比较见表3。

表3 两组治疗前后踝关节功能评分比较 （分，±s）

表3 两组治疗前后踝关节功能评分比较 （分，±s）

分组 例 行走 关节疼痛 踝关节稳定性治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 28 7.43±1.26 13.71±2.03 7.93±1.26 12.70±1.80 7.45±1.20 13.49±1.43对照组 28 7.39±1.30 9.70±1.89 8.01±1.24 9.68±1.67 7.38±1.18 9.05±1.39 t 0.247 10.027 0.054 6.214 0.162 8.729 P 0.653 0.001 0.946 0.001 0.838 0.001

6 讨 论

踝部骨折是临床上常见的关节内骨折类型，胫腓关节分离是常见的合并损伤类型，间接暴力是主要病因，并且其损伤程度与受暴力的方向、大小、位置等因素密切相关［4］。据统计，青少年属于高发人群，同时男性的发生率远高于女性［5］。胫腓关节分离主要以Davis-Weber、Lange-Hansen、AO分类法进行分类，而A、B、C型分类法则是以胫腓关节分离的位置作为依据，该分类方法简单，在临床上广泛应用，但是不能明确整个胫腓关节分离的复杂改变。Lange-Hansen分类法可分为旋后/外旋、旋后/内收、旋前/外展、旋前/外旋型，此分类方法对于胫腓关节分离不稳定的闭合复位具有指导意义［6］。胫腓关节骨折对胫腓关节的血液循环造成影响，踝部损伤可引起机体出现水肿现象，不仅不利于损伤部位愈合，还会极大降低患者抗感染能力，延缓恢复时间［7］。

对于踝部骨折合并下胫腓关节分离主要采用常规手术治疗，通过手术干预能够胫腓关节正常解剖结构进行恢复，还可以维持骨折愈合时的复位稳定性，在短时间即可让踝关节功能恢复，对于移位骨折尤其适用［8］。手术治疗需要在内下胫腓关节以螺钉或张力带钢丝进行固定，在外踝部位采用钢板及螺钉固定，尽管提供了固定复位的稳定性，但是需要长时间恢复，容易诱发并发症。且常规的手术治疗虽然简单，但是手术易造成二次损伤［9］。

中医手法复位治疗肿胀消退时间、骨折愈合时间、住院时间显著缩短，行走、关节疼痛、踝关节稳定性评分显著提高。中医手法复位可避免肌肉牵拉或疼痛刺激机体，减少肿胀时间，促进骨折愈合。内翻牵引，增加力度，并且避免过度牵引损伤，降低新损伤的发生，旋转联合翻转的手法可以达到矫正及旋转移位的目的［10］。旋转和复位并且联合双侧扣挤手法，可恢复下胫腓关节及内外踝的生理斜度，骨折块在复位后更加紧密［11］。中医手法复位所遵循的原则是复位方向与暴力方向相反，因此对暴力方向的准确判断对于复位成功至关重要，在进行复位时需要依据骨折类型而选择相应的复位手法，避免造成二次伤害。

中医手法复位治疗下胫腓关节分离疗效较好。