逆行输尿管软镜碎石术、经皮肾镜与体外冲击波碎石对肾下盏结石有效性和安全性的Meta分析

徐巧萍 高峰 虞旗旗 黄亚胜

调查显示，目前中国成年人泌尿系结石的患病率约为6.5%[1]。肾结石为最常见的类型，占泌尿系结石的50%以上，其中肾下盏结石占肾结石的38%[2]。在临床上，肾下盏结石相对较难处理[3]。目前针对肾结石治疗的可选择方式主要有逆行输尿管软镜碎石术（retrograde intrarenal surgery,RIRS）、经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）和体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL），但哪一种术式更优，目前尚无统一的结论。基于此，本研究对上述3种术式治疗肾下盏结石的有效性和安全性进行系统评价，现报道如下。

1 数据来源和方法

1.1 文献的纳入和排除标准 纳入标准：（1）研究类型为随机对照试验或回顾性病例对照试验；（2）研究对象为影像学检查明确为肾下盏结石患者，术前检查肾功能未见明显异常，性别及年龄不限；（3）干预措施为RIRS、PCNL及ESWL；（4）评价指标：结石清除率、并发症发生率、再次治疗率。排除标准：（1）肾结石＞3 cm；（2）研究对象为孤立肾、移植肾及存在泌尿系畸形的患者；（3）肾功能严重受损者；（4）研究类型为动物实验、评论性研究、会议论文、个案报道及综述；（5）联合其他干预治疗措施者。

1.2 文献检索 以“retrograde intrarenal surgery/flexible ureterorenoscopy/flexible ureteroscopy/RIR、percutaneous nephrolithotomy/percutaneous lithotripsy/PCNL、extracorporeal shock wave lithotripsy/SWL、lower/inferior、calyceal/calices/calyx”为英文关键词检索PubMed、Embase、Cochrane图书馆、Web of Science数据库。以“输尿管软镜碎石术、经皮肾镜碎石术、体外冲击波碎石术、肾下盏结石”为中文关键词检索中国生物医学文献数据库、中国知网、维普及万方等数据库。检索截止时间2020年12月。查阅所有检出文献及检出文献中与本研究有关的参考文献。

1.3 数据提取和质量评价 由2位研究者根据纳入标准及排除标准分别独立对文献进行筛选及数据提取，若意见不一致则请第3位研究者加入并通过讨论达成一致。经过筛选后提取文献中的以下信息：第一作者、出版年限、国家、研究类型、手术方法、各组患者数。依据纽卡斯尔-渥太华量表（Neweastle-Ottawa scale,NOS）对纳入文献进行质量评价。

1.4 统计学处理 采用Revman 5.3统计软件。纳入研究的观察指标以OR值和95%CI为效应量。当P＞0.1或I2＜50%时，认为纳入研究间无异质性，采用固定效应模型分析，否则采用随机效应模型分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选结果及纳入文献基本信息 共纳入16项研究[4-19]，其中随机对照试验8项、回顾性病例对照试验8项。共纳入2 784例患者，其中行PCNL 687例，行RIRS 565例，行ESWL 1 532例。文献筛选流程见图1，文献基本情况见表1。NOS评分显示纳入文献均具有较高质量，其中A级7篇，B级9篇，见表2。

表1 纳入文献基本情况

表2 纳入文献的质量评价及证据分级

图1 文献筛选流程图

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术后结石清除率比较 PCNL与RIRS比较共纳入6项研究[4-9]，ESWL与RIRS比较共纳入8项研究[4，7，9-14]，ESWL 与PCNL 比较共纳入8 项研究[4，7，9，15-19]。PCNL与RIRS各项研究间存在异质性（P＜0.01，I2=77%），采用随机效应模型分析，结果显示PCNL与RIRS术后结石清除率比较差异无统计学意义（OR=0.75，95%CI：0.52～1.07，P＞0.05），见图2。ESWL与RIRS各项研究间存在异质性（P＜0.05，I2=61%），采用随机效应模型分析，结果显示ESWL术后结石清除率明显低于RIRS（OR=0.46，95%CI：0.34～0.63，P＜0.05），见图 3。ESWL与PCNL各项研究间存在异质性（P＜0.01，I2=86%），采用随机效应模型分析，结果显示ESWL术后结石清除率明显低于 PCNL（OR=0.33，95%CI：0.26～0.43，P＜0.05），见图4。

图2 PCNL与RIRS结石清除率比较的Meta分析森林图

图3 ESWL与RIRS结石清除率比较的Meta分析森林图

图4 ESWL与PCNL结石清除率比较的Meta分析森林图

2.2.2 术后并发症发生率比较 PCNL与RIRS比较共纳入6项研究[4-9]，ESWL与RIRS比较共纳入8项研究[4，7，9-14]，ESWL 与 PCNL 比较共纳入 6 项研究[4，7，15-17，19]。PCNL与RIRS各项研究间无统计学异质性（P＞0.05，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果显示PCNL与RIRS术后并发症发生率比较差异无统计学意义（OR=1.28，95%CI：0.86～1.89，P＞0.05），见图 5。ESWL 与RIRS各项研究间存在异质性（P＞0.05，I2=24%），采用固定效应模型分析，结果显示ESWL与RIRS术后并发症发生率比较差异无统计学意义（OR=0.74，95%CI：0.50～1.09，P＞0.05），见图6。ESWL与PCNL各项研究间存在异质性（P＜0.01，I2=83%），采用随机效应模型分析，结果显示ESWL术后并发症发生率明显低于PCNL（OR=0.21，95%CI：0.15～0.29，P＜0.05），见图7。

图5 PCNL与RIRS术后并发症发生率比较的Meta分析森林图

图6 ESWL与RIRS术后并发症发生率比较的Meta分析森林图

图7 ESWL与PCNL术后并发症发生率比较的Meta分析森林图

2.2.3 术后再次治疗率比较 PCNL与RIRS比较共纳入3项研究[5-7]，ESWL与RIRS比较共纳入5项研究[7，10-12，14]，ESWL 与 PCNL 比较共纳入 4 项研究[7，15-17]。PCNL与RIRS各项研究间无统计学异质性（P＞0.05，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果显示PCNL与RIRS术后再次治疗率比较差异无统计学意义（OR=0.53，95%CI：0.21～1.32，P＞0.05），见图 8。ESWL 与RIRS各项研究间存在异质性（P＜0.01，I2=85%），采用随机效应模型分析，结果显示ESWL术后再次治疗率明显高于 RIRS（OR=14.03，95%CI：8.79～22.39，P＜0.05），见图9。ESWL与PCNL各项研究间存在异质性（P＜0.01，I2=86%），结果显示ESWL术后再次治疗率明显高于 PCNL（OR=20.62，95%CI：12.87～33.05，P＜0.05），见图10。

图8 PCNL与RIRS术后再次治疗率比较的Meta分析森林图

图9 ESWL与RIRS术后再次治疗率比较的Meta分析森林图

图10 ESWL与PCNL术后再次治疗率比较的Meta分析森林图

3 讨论

泌尿系结石现已成为我国泌尿外科常见疾病之一，肾结石约占半数以上，而肾下盏结石又占近1/3[1-2]。肾下盏结石形成的危险因素较多[20]，如肾下盏解剖位置低、夹角变化大、盏颈狭长、下盏中小盏数量较多，易引起尿液内基质、结晶等物质沉淀[20]。肾下盏结石可表现为间断性血尿、腰痛不适等症状。且随着时间的推移，结石不断增大从而更难以排出。因此，外科手术是目前肾下盏结石的首选治疗方案。临床医师治疗结石的目标是短期内快速彻底清除结石，且尽量减少患者损伤利于快速康复。

自上世纪80年代起，PCNL开始运用于肾结石的治疗，具有清石率高、术程短的优点。随着其技术的不断提高，术中出血、尿瘘、胸膜损伤、周围脏器损伤等并发症逐渐减少，PCNL现已成为治疗较大肾结石的金标准[21]。ESWL无需全身麻醉、具有创伤小等优点，术后无需放置输尿管支架管，常被作为治疗较小结石的首选方法[22]。但由于受到肾下盏与肾盂夹角、肾下盏开口宽度较小等内部结构解剖特点的影响，导致其在治疗肾下盏结石术后的清石率相对较低[23]。RIRS是一种利用人体自然腔道来完成操作的腔镜技术。它具有较强的柔软性和灵活性，术中予以钬激光可以对肾结石进行粉末化，同时配合取石篮的应用可使碎石、取石的治疗效果更加显著[24-25]。目前虽然对于＜3 cm的肾下盏结石，临床上可以采用PCNL、RIRS、ESWL等手术来进行治疗，但哪一种术式更优尚存争议[26]。

本研究发现，ESWL术后结石清除率明显低于PCNL和RIRS，且术后再次治疗率高于PCNL及RIRS，差异均有统计学意义。笔者分析可能有以下原因：（1）盏颈与输尿管生理狭窄，导致碎石无法完全排出；（2）术前肾脏功能受到影响或碎石较大较多难以排出，甚至可能引起石街；（3）ESWL与其他两者相比未在肉眼直视下操作，直接影响碎石效果。

临床上对于＞2 cm的结石考虑到结石负荷量的增加，除了采用RIRS，亦有部分学者及临床医师推荐使用PCNL，两者因手术时间、首次碎石清石成功率以及出血、感染等并发症等因素，尚无统一定论。但依据本研究结果，PCNL与RIRS术后结石清除率、并发症发生率及再次治疗率比较差异均无统计学意义，且RIRS损伤更小，恢复更快。尤其随着输尿管软镜制作工艺的逐步改进，术者操作水平的不断提高，包括术后排石床的使用，使RIRS在治疗肾下盏结石（＜3 cm）上，更具有优势[27-29]。

综上所述，与PCNL、RIRS相比，ESWL在治疗肾下盏结石中有效性较低，表现为结石清除率低、再次治疗率高，且术后并发症发生率比PCNL高。本研究还存在着一些不足之处，所纳入文献部分为非随机对照试验，不同文献间存在较大偏倚，部分数据缺失，可能会造成误差，也期待着更多高质量随机对照研究来进一步证实研究结论，指导临床。