腹腔镜脾切除术与开腹手术治疗外伤性脾破裂的临床应用

王亮，汤雪荥，杨兴胜，黄野

(锦州医科大学附属第一医院普外肝胆一病区，辽宁 锦州 121000)

随着社会的发展，每年因车辆肇事、车祸外伤引起的腹部闭合性损伤逐年增加。腹部外伤具有病情复杂、诊断困难、漏诊率高及病情严重等特点，同时伴有严重的失血及腹膜炎，脾脏破裂占此类腹部闭合性损伤中的40%～50%[1]。即使医疗技术进步的今天，介入及非手术治疗被广泛应用于脾脏破裂的治疗，但脾脏切除手术作为最后的“终极”手段[2-4]，无法被最终取代。近年来，腹腔镜技术因其创伤小、恢复快，住院时间短等特点，在各类手术中得到广泛开展。但是在外伤性脾破裂救治过程中，采用腹腔镜技术实施脾切除是否具有临床价值，需要进一步研究和探讨。本研究通过对两组手术的手术探查时间、脾切除操作时间、术中出血量、术后并发症、患者肠道功能恢复及住院时的比较，探讨经腹腔镜探查，腹腔镜脾切除术安全性及临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2019年1月至2021年12月锦州医科大学附属第一医院普外科手术治疗的52例腹部闭合性损伤，且脾破裂患者的临床资料作为研究对象。其中男性34例，女性18例。年龄18～66岁，平均年龄(47.74±12.44)岁。患者均为车祸外伤及高处坠落伤。并在受伤或交通肇事后5 h内转入普科。术前全腹增强CT及超声提示为脾破裂，腹腔积血。纳入标准：(1)患者诊断：闭合性损伤，脾破裂，需急诊手术干预；(2)经对症治疗后可暂时维持血流动力学稳定；(3)经腹部超声及三维CT评估，脾破裂分级为：Ⅱ级：脾裂伤总长度>5.0 cm，深度>1.0 cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；腹腔出血量约500～1000 mL；(4)无空腔脏器破裂、无其他实质脏器破裂、无脊椎压缩性骨折、无急需干预肢体及肋骨骨折等。排除标准：(1)术前生命体征不平稳，即使经对症治疗，仍然无法保证血液动力学；(2)伴有严重的心肺功能异常及基础疾病者；(3)既往存在腹部手术病史、肝硬化，脾功亢进及血液系统疾病者；(4)术中探查因存在空腔器官受损、手术视野不清、麻醉后无法稳定血流动力学等因素而无法顺利实施腹腔镜手术者。 根据术式将患者分为微创组30例和开腹组22例。 两组均无死亡病例。两者临床资料性差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术操作

微创组：术前常规锁骨下静脉穿刺，建立静脉通路，常规留置胃管及导尿管。麻醉成功后，患者取头高脚低位，两腿分开。于脐上缘切开皮肤1 cm，由切口处插入气腹针，建立气腹。对腹腔探查，重点观察脾脏破裂情况对血块积存较多部位，暂不做大范围的清理，只对干扰显露及影响手术进程的积血局部清除。用超声刀离断脾周韧带，对于胃短及脾动脉向胃后壁分支行保留侧给与Hem-o-Lck双层夹闭。再从胃结肠韧带无血管区向脾结肠韧带融合处游离，松解脾下极。超声刀切断脾肾韧带及脾膈韧带，使脾脏保持充分游离状态并与脾窝处放置纱布条，避免脾脏滑落至脾窝。脾动脉应用4号丝线镜下结扎，可吸收线缝合加固，同时近端Hem-o-Lck双重夹闭，远端单层夹闭后切断，处理脾门区血块。应用腹腔镜下直线切割闭合器，从脾门处连带脾静脉一并夹闭，完整切除脾脏，将胰腺尾部行连续缝合。延长脐下切口约5 cm，取出标本。再次建立气腹，使用生理盐水冲洗腹腔，洗净血块，并再次探查是否存在隐匿肠道损伤及其他出血点，常规放置引流管1枚。开腹组则采用常规开腹脾切除术。

1.3 评估指标

(1)手术及术后指标：手术探查阶段时间、脾切除操作时间、术中出血量、术后肠道功能恢复、术后进食时间、住院时间；(2)术后并发症：术后再次出血、腹腔积液、胰瘘、脾热、切口液化感染。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS 25.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验。术后并发症采用Fisher确切概率检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术及术后指标进行比较

微创组常规探查阶段时间长于开腹组(P<0.05)，脾切除时间长于开腹组(P<0.05)，住院时间优于开腹组(P<0.05)，见表2。

表2 手术及术后指标比较

2.2 术后并发症的比较

两组术后腹腔积液(P<0.05)，具有统计学意义。术后出血、胰瘘、脾热、切口感染(P>0.05)均无统计学意义。术后发生出血时，经补液，输血无效后，再手术止血；切口液化感染给与换药处置，均2 w内好转；腹腔积液或胰瘘合并感染症状，引流不畅情况下，行超声引导下穿刺引流，均恢复良好，见表3。

表3 术后并发症发生率的比较(n)

3 讨 论

腹腔镜脾切除术(laparoscopicsple-nectomy，LS)尽管对手术者的技术水平及心理承载能力要求较高，但具有术后患者恢复快、住院时间短、并发症少等优点，仍得到了广范的关注和认可，并且已经被应用于肝硬化脾切除及脾脏肿瘤的手术治疗上。

通过微创组与开腹组相比较，患者住院时间短、术后恢复快及腹部切口小。表明腹腔镜手术在治疗外伤性脾破裂方面具有一定优势，也符合一些文献的报道[5-8]。但是，在手术探查时间、脾切除操作时间与开腹手术相比时间有所增加，具有统计学意义。腹腔镜技术在手术治疗外伤性脾破裂方面的开展，对于医院的手术器械，术者的技术水平，团队整体配合的默契程度依赖性较高，也是影响手术操作时间的主要因素。本研究结果表明，微创组与开腹组相比较，术后尿管拔除时间，胃肠道恢复时间无统计学差异，与相关文献结论不符。可能为本研究入组样本量较小，造成过拟合现象，对结论产生了影响。微创组同开腹组在术后并发症进行比较，腹腔积液方面具有统计学意义。腹部闭合性损伤，脾破裂出血量超过1000 mL左右。因腹腔镜手术受限于操作空间和吸引器管径，对位置较深的组织间隙积液处理不充分，成为术后腹腔积液主要因素之一[7-8]45-47,1194-1195。

综上所述，随着医疗技术提高，针对外伤性脾破裂的腹腔镜手术治疗是一个明显的趋势。本研究显示，如所在医院手术器械完备，手术团队经验丰富，基于腹腔镜技术实施外伤性脾破裂手术的安全性可以得到保证。腹腔镜脾切除手术具有一定优势，符合现代医学快速康复的治疗理念，具有一定临床价值。