腹腔镜下肝左外叶切除术后患者快速康复护理的探讨

汤雪荥，邸兴伟

(锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

肝细胞癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，每年约有58万人死于肝癌，而我国是肝癌的高发地区，每年新增肝癌患者占世界总发病率的二分之一[1-2]，严重的威胁我国人民的生命健康安全。肝癌的治疗仍然以手术作为优先的选择，随着科学的发展和医学技术的进步，腹腔镜技术的开展逐渐普及化的同时，在某些复杂危险性的手术中，比如在肝脏手术领域中取得了巨大的突破，而传统的肝左外叶切除通过腹腔镜实施又逐渐成为“标准”化的趋势。近年来，快速康复护理理念的提出，对外科领域影响巨大，但快速康复护理并非真正意义的快速康复。具体来说是术前的精准评估，是围手术期的精心准备，是手术实施的医护娴熟配合，是术中麻醉的有效控制，是术后多元化的护理照护，是多学科精准准备、相互协作的最终结果。临床上腹腔镜肝切除已成为各医疗中心的首选治疗方法，腹腔镜手术虽然伤口小，但术后仍存在一定的创伤，并且肝脏手术存在一定的复杂性，患者术后胃肠功能恢复时间慢，住院周期长、胆汁瘘、出血及腹腔感染等并发症制约着患者预后，是影响患者病死率的重要因素[3]。而患者术后的心理焦虑及疼痛也得到越来越多的重视，应用传统单一护理手段已无法实现临床预期目标。因此，需要采用多维度措施使护理与诊疗手段紧密结合，采用快速康复护理措施，才能最终实现腹腔镜下肝左外叶切除术后术患者的快速康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年9月至2021年3月锦州医科大学附属第一医院肝胆外科收治的确诊并经规范治疗的96例原发性肝癌患者的临床资料作为研究对象。所有患者均病理诊断为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)，肿瘤病灶均位于肝左外叶。其中男性57例，女性39例，年龄52～79岁，平均年龄(65.75±5.26)岁；按照数字表随机分为试验组和对照组，其中试验组49例，对照组47例。纳入标准：(1)临床诊断依据《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[4-6]。术后病理学诊断均为肝细胞癌；(2)肿瘤单发，肿瘤直径≤3 cm；(3)肝脏功能Child-pugh分级A级或B级；(4)BCLC分期为0期～A期；(5)无肝外转移，无门静脉及肝静脉瘤栓。排除标准：(1)患者存在既往腹部手术史；(2)患者存严重心脏及肝、肾、肺、脑等脏器功能衰竭；(3)意识模糊或者认知功能障碍；(4)术前肝功能Child-pugh分级C级；(5)既往存在手术史、便秘病史。本研究符合《赫尔辛基宣言》的规定，充分告知并征得患者家属同意，签署知情同意书并通过医院伦理委员会审查。

1.2 方法

两组患者均采取常规术前检查、围手术期准备及用药治疗，并同主管医师再次确认符合经腹腔镜左外叶肝切除手术标准，确保手术实施过程顺利，未发生气栓、大血管损伤、胆管损伤等意外事件，无中转开腹等情况。

对照组在患者手术结束后应用常规护理：采用血压、脉搏、血氧饱和度监测，持续低流量鼻导管吸氧，统计24 h出入量，记录腹腔引流管引流液及颜色变化，遵照医嘱执行用药输液、术后宣教等内容；试验组在常规护理基础上，实施快速康复护理进行干预，分为四个阶段：(1)团队组建及理论培训阶段：护士长根据本病区护理人力资源、沟通能力、技术水平建立快速康复护理团队，由临床护理工作经验丰富的护理人员5～7人组成，其中1名护理人员负责同管床医师进行沟通，及时了解临床需求。团队内部开展优质性护理的理念与基本内容的理论学习，并根据内容，具有针对性的对腹腔镜手术及肝切除手术护理特点及技术要点进行系统培训，强化护理操作能力，同时根据临床需求及综合评估指数制定相应的实施计划，建立起评价及反馈体系，保证及时反馈及改进；(2)围手术期评估及制定策略阶段：通过患者围手术期间协同管床医师对患者本人的愿景、家庭背景、经济情况、知识水平进行了解；利用心理测评表对患者的焦虑点及心理承载能力进行测评；基于日本东京大学肝胆胰、移植外科的慕内标准对患者肝功能进行综合评估；参考美国心脏病学会(ACC)和美国心脏病协会(AHA)发布的关于心脏病患者接受非心脏手术围手术期管理指南——《非心脏手术术前心血管评估指南》对心功能进行围手术期评估；通过Hugh-Jones分类对患者进行围手术期呼吸功能评估。根据快速康复护理计划制定符合患者及其家庭实际情况的护理策略；通过术前对于患者的肝功能、心功能、呼吸功能指标与管床医师进行协助，有针对性的合理用药及指导患者进行功能锻炼，实现减少术后不良反应的几率及并发症的发生。通过围手术期宣教、护理查房等环节，向患者及家属说明手术的必要性、腹腔镜方式的选择及快速康复护理的优势。对所在科室医护团队既往所做的成绩有所认识，增加患者及家属对医护团队技术的信任；通过对手术实施过程、术后护理措施的目的性及并发症处理的了解，进一步增加了患者及家属的信心。对术后不适感有充分的心理准备，积极配合临床护理工作的开展，减少负面情绪的发生及沟通的困难；(3)术后优质护理阶段：①针对尿路刺激：因膀胱无力需要长期携带尿管患者，在更换导尿管时可用宁卡因胶浆涂抹尿管，减少尿路刺激；②胃肠道症状：对于长期慢性咳嗦、腹部肌肉松弛患者，可采取按摩，直接施压于腹部，交替压迫消化道，造成管腔短暂变形，从而减轻消化不良症状；③通过各类指南及分类，每日进行再评估，对患者心脏、呼吸功能进行曲线划分实施在评估，及时调整护理策略，必要时组建专门医护并发症特殊团队，进行特殊干预；④术后镇痛阶段：结合患者术后自述、体征表现及视觉模拟评分法，确定患者疼痛的分级。针对不同分级，采取术前已经计划好的干预手段，进行患者术后心理疏导干预、具备热疗干预、针灸刺激干预及药物镇痛等；(4)患者出院后指导阶段：基于快速康复理念和原则，通过精准评估，应用事先设计的个体化护理流程，有目的性的对患者的焦虑情绪、皮下气肿、尿路刺激、胃肠道不良反应等进行提前预防，采取相应的措施。由心理专家对患者进行心理预判，进步一减少焦虑情绪。

1.3 评价指标

记录两组患者的胃肠道功能恢复时间、住院周期、术后并发症的发生率以及记录术后疼痛评分；(1)胃肠道功能恢复时间：患者自主排气时间；(2)疼痛评分：分别对患者术后1、3、6、8 h采用视觉模拟评分法(VAS)进行评估；(3)比较两组患者不良反应状况，包括皮下气肿、尿路感染、恶心呕吐、下肢静脉血栓等。

1.4 统计学方法

对收集的护理数据信息通过SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，以均数±标准差表示；计数资料采用χ2检验，以百分率(%)表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较

试验组及实验组患者性别、年龄、Child-Pugh(A/B)分级、肿瘤分期等术前临床资料比较，无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 两组术后胃肠道功能恢复时间、住院周期及个时间点疼痛评分的比较

试验组患者的术后胃肠道功能恢复时间与住院周期相对短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；试验组患者的术后与对照组患者各时点对应的疼痛评分比较，具备显著性差异(P<0.05)，见表2～3。

表2 两组患者术后胃肠道功能恢复时间与住院周期比较

表3 两组各时间点疼痛评分的比较

2.3 两组术后术后并发症状况比较

试验组并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义(χ2=4.335，P=0.037)，见表4。

表4 两组患者术后不良反应发生状况比较(n)

3 讨 论

本中心在辽西地区最先开展腹腔镜肝脏手术，并承担区域医疗及护理培训工作。在临床及护理工作中积累了一定的经验。而今年来由于快速康复理念被各中心所采纳，我中心也开展了相关的研究。本研究基于快速康复护理，采取相应的干预，以期加速患者康复，改善患者感官的目的。通过实施本研究，取得了一定成果。总体而言，由于肝癌的高度恶性、复发性及低生存性，患者家属及本人往往心理压力极大，加之肝癌手术的难度较大，术后并发症也增加了患者住院周期及花费，无形中也加剧了医患之间的矛盾，甚至演变成不理解，导致冲突的发生。虽然腹腔镜的开展在手术切口上，从感官角度而言，使患者及家属得到了一定程度的心理安抚，但由于医学复杂性，造成医患之间的信息不对称，一旦出现恢复不利，也会导致不信任的发生，不利于患者的康复。因此，单纯依赖腹腔镜手术是不足够的，需要临床和护理有效衔接，共同精准评估，建立方案，全程管理，医患之间建立起有效的沟通反馈机制，从心理、身体、多角度对患者实施护理干预，践行快速康复护理的理念，才能更好的达到既定目标，真正实现真正意思上的快速康复。表2中试验组患者的术后胃肠道功能恢复时间与住院时间相对短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，也证明了上述研究措施的有效性。在临床实施的常规护理与患者需求、医疗目标往往脱节，只是针对性处理，无法做到预判。往往患者出现症状才进行干预，导致患者及患者家属心理准备不充分，加剧了怀疑及对抗心理。加之术前对手术的不了解及恐惧，使护理工作难以顺利开展，也增加纠纷的风险，进一步造成患者焦虑情绪，护理对不良事件的干预程度降低。另外，肝癌患者不同程度存在肝功改变及消化道症状，常规无法实现个体化方案及针对性干预，效果较差。通过快速康复护理提前心理干预，使患者及家属克服心理的恐惧，能够有效配合护理措施实施，对尽早下床、克服自身困难有所帮助，也加速了患者肠道功能的快速恢复。同时基于提前干预手段的实施，减少了腹腔镜手术后恶心、呕吐等正常反应。使患者的感官及心理得以放松。同样，本研究显示，试验组患者的术后与对照组患者各时点对应的疼痛评分比较，具备显著性的差异，表明快速康复护理主要以患者为核心，针对患者的个人情况、教育背景及家庭情况制定精准的个体化干预方案，通过组建合理的，经验丰富的护理团队，满足患者的护理需求[7]。在护理干预过程中，通过对心理状态评估，疼痛分层干预及不良反应的处理同时能够提高护理团队的整体素质。在表4中，试验组并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，通过心理状态评估能够对患者心理承受能力及波动有所掌握，并能够开展提前心理疏导，疼痛评估及分层干预，能够通过精准了解患者的疼痛程度，采取相应的护理干预，避免因疼痛造成患者应激性反应，避免负面情绪的出现。对每个患者采取个体化评估并建立预防干预措施，可以显著减少并发症发生[8]。在护理干预过程中，同患者及其家属充分沟通贯彻始终，取得医患双方的信任，有利于干预措施的实施度和接受度，以优化护理质量[9]。

综上所述，应用腹腔镜左肝外叶切除治疗原发性肝癌患者术后实施快速康复护理干预措施，能够促进患者尽快恢复胃肠道功能，减轻术后患者的疼痛，降低术后不良反应的发生，缩短住院周期，但同时也应看到，快速康复护理对护理团队技术水平及沟通能力要求较高，需要大量时间培训，同时也需要医护之间建立起反馈机制，护理真正做到提前预判，提前干预。如能在流程及沟通环节得以改进，不失为一种有效的快速康复手段，具有一定的推广价值。