rTMS对急性缺血性PSD患者5-HIAA、氨基酸类神经递质及5-HT的影响

秦雅鑫 张恒 闵白媛 许冬华 花志娟

脑卒中发病率高、致死率高，属于常见的脑血管疾病之一［1］。其中急性缺血性脑卒中是导致我国中老年人残疾和死亡的主要原因，其发病率占全部脑卒中的60%，给社会及家庭带来了巨大负担［2-3］。脑卒中后抑郁则是脑卒中患者常见的并发症之一，临床表现为抑郁、焦虑等，如果没有进行及时有效的治疗，会对患者后期的神经康复及精神心理稳定造成严重影响，不利于其身心健康，从而导致死亡率的增高［4-5］。因此，对急性缺血性脑卒中后抑郁患者采取及时有效的治疗措施，促进其早日康复是治疗的关键［6］。低频重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）作为一种物理治疗手段，其治疗效果在帕金森氏病、原发性抑郁症等疾病中均得到证实，目前在临床上应用较为广泛［7-8］。本文主要研究rTMS 治疗对急性缺血性脑卒中后抑郁患者5-羟吲哚乙酸（5-Hydroxyindole-3-acetic acid，5-HIAA）、氨基酸类神经递质及5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平的影响，为临床工作提供参考新思路。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2021年12月宜兴市人民医院收入治疗的88 例急性缺血性脑卒中后抑郁患者的临床资料进行分析。纳入标准：①均符合脑卒中后抑郁的诊断标准［9］；②无其他精神疾病或神经系统外伤史；③患者及家属均知晓同意。排除标准：①凝血异常者；②有过敏史者；③有严重脏器功能异常者；④存在免疫功能缺陷或感染疾病者；⑤存在失语、认知障碍等严重脑卒中后并发症者；⑥特殊时期女性：哺乳期、妊娠期等；⑦有癫痫病患者；⑧存在与放电线圈紧密接触的金属硬件；⑨有颅骨缺损者。根据治疗方式不同划分为研究组（n=45，常规治疗结合低频重复经颅磁刺激治疗）和对照组（n=43，常规治疗），两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经院医学伦理委员会批准通过。

表1 两组一般资料对比［±s，n（%）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［±s，n（%）］

表1 两组一般资料对比［±s，n（%）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［±s，n（%）］

组别研究组对照组t/χ2值P 值n 45 43平均年龄（岁）56.91±6.29 57.59±6.34 0.505 0.615性别（男/女）26/19 23/20 0.164 0.686 BMI（kg/m2）20.33±2.95 19.59±3.88 1.010 0.315病灶部位左侧15（33.33）17（39.53）0.969 0.616右侧19（42.22）19（44.19）双侧11（24.44）7（16.28）

1.2 方法

对照组予以常规改善微循环、营养神经、抗血小板聚集等治疗，待患者神经系统症状稳定再予以康复治疗与肢体功能锻炼。

研究组在对照组基础上结合rTMS 治疗患者取仰卧位，设置刺激强度为80%运动阙值，50 脉冲/序列，序列间隔5 s，以1 Hz 频率对患者双侧前额叶进行刺激，1 次/d，30 min/次，每周治疗5 d，连续治疗8 周。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

根据四级疗效及汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression scale，HAMD）［10］进行判定，以减分率作为判定指标：①基本痊愈：HAMD 减分率≥80%；②显著进步：HAMD 减分率60%～79%；③进步：HAMD 减分率30%～59%；④无效：HAMD 减分率＜30%。［（进步+显著进步+基本痊愈）/总例数］×100%=总有效率。

1.3.2 5-HIAA、5-HT 及氨基酸类神经递质检测

抽取患者清晨空腹外周静脉血5 mL，使用乙二胺四乙酸抗凝，离心处理（15 min，半径10 cm，3 000 r/min），取上清备用。检测方法为高效液相色谱法，检测指标包括5-HIAA、5-HT 及谷氨酸（glutamic acid，Glu）、天冬氨酸（L-aspartic acid，Asp）、甘氨酸（glycine，Gly）、γ-氨基丁酸（γ-Aminobutyrie Acid，GABA）。所有检测试剂盒均购自上海纪宁实业有限公司，检验按照说明书进行。

1.3.3 不良反应

包括恶心呕吐、头痛、听力障碍、癫痫等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析，以（）描述计量资料，采用t检验；以n（%）描述计数资料，经χ2检验；以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

研究组总有效率（93.33%）显著高于对照组（76.74%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较［n（%）］Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［n（%）］

2.2 两组神经递质比较

治疗前两组Glu、Asp、Gly、GABA 水平比较无统计学意义（P＞0.05），治疗后研究组GABA、Gly水平高于对照组，Asp、Glu 水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组神经递质水平对比较（±s）Table 3 Comparison of neurotransmitter levels between the two groups（±s）

表3 两组神经递质水平对比较（±s）Table 3 Comparison of neurotransmitter levels between the two groups（±s）

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05。

组别研究组对照组t 值P 值n 45 43 Glu（mmol/L）治疗前21.26±2.33 20.99±2.45 0.530 0.598治疗后12.65±1.84a 16.26±1.92a 9.007＜0.001 Asp（mmol/L）治疗前2.98±0.65 2.86±0.54 0.940 0.350治疗后1.33±0.42a 1.87±0.57a 5.075＜0.001 Gly（mmol/L）治疗前1.68±0.21 1.71±0.22 0.654 0.515治疗后2.97±0.41a 2.22±0.37a 8.995＜0.001 GABA（mmol/L）治疗前3.26±0.54 3.18±0.51 0.714 0.477治疗后5.61±0.46a 4.87±0.32a 8.722＜0.001

2.3 两组5-HIAA、5-HT 水平比较

治疗前两组5-HIAA、5-HT 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后研究组5-HIAA、5-HT 水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组5-HIAA、5-HT 水平对比较（±s）Table 4 Comparison of 5-HIAA and 5-HT levels between two groups（±s）

表4 两组5-HIAA、5-HT 水平对比较（±s）Table 4 Comparison of 5-HIAA and 5-HT levels between two groups（±s）

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05。

组别研究组对照组t 值P 值n 45 43 5-HIAA（μmoL·mL-1）治疗前106.59±8.48 105.21±7.44 0.810 0.420治疗后158.56±7.33a 129.85±8.84a 16.615＜0.001 5-HT（μg·mL-1）治疗前255.26±19.84 253.87±20.66 0.322 0.748治疗后338.45±22.65a 296.84±21.42a 8.846＜0.001

2.4 两组不良反应比较

研究组不良反应率（13.33%）与对照组不良反应率（11.63%）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组不良反应情况比较［n（%）］Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups［n（%）］

3 讨论

急性缺血性脑卒中是由于局部脑组织缺血、缺氧而发生的脑组织软化、坏死，相关研究显示，脑卒中发病与患者的年龄和体重等因素密切相关，由于人口老龄化，该疾病的发病率呈逐年上涨趋势［11］。脑卒中后抑郁作为该疾病常见的并发症，不仅会影响患者运动、神经功能的恢复，还会对其神经递质等造成严重影响，增加脑卒中后抑郁患者的致残率及致死率，给家庭和社会带来沉重负担［12］。目前临床上对脑卒中后抑郁的发病机制尚未完全明确，并无治疗脑卒中后抑郁的特效药物，改善脑部循环、营养神经等为其治疗的常用手段，但临床疗效有限［13］。

rTMS 是近年发展起来的新神经磁刺激生理技术，根据磁信号转变为电信号的原理，通过刺激改变大脑局部及远隔皮质多种基因及神经递质表达，从而实现区域性功能重建，有利于患者情绪及肢体运动等功能的恢复，目前在临床中应用较为广泛［14］。本文研究结果显示，研究组临床疗效高于对照组，说明结合rTMS 治疗可提升患者的治疗效果。卒中后抑郁患者兴趣减低，大脑双侧皮质兴奋性不平衡，对神经递质造成了影响，导致其长期处于抑郁状态，rTMS 通过对患者双侧前额叶进行刺激，从而调节了双侧额叶皮质兴奋性平衡，促进患者抑郁状态的改善。脑卒中病灶会直接破坏患者的神经元细胞，导致部分神经递质出现异常变化，其中5-HIAA、5-HT 等分泌含量降低到一定程度时患者可出现紧张、抑郁、焦虑等负面情绪［15］。本文结果中，治疗后研究组5-HIAA、5-HT 水平高于对照组，说明rTMS 可提升患者机体中5-HIAA、5-HT水平含量，改善患者情绪及抑郁症状。既往相关文献显示，脑卒中患者病灶组织周围氨基酸类神经递质的表达失衡，抑制性氨基酸Gly、GABA 异常下降，兴奋性氨基酸Glu、Asp 异常上升，是患者治疗后出现抑郁的重要原因［16］。本文研究中，研究组治疗后GABA、Gly 水平高于对照组，Glu、Asp水平低于对照组，证实了rTMS 可调节氨基酸类神经递质的表达平衡，促进病灶周围组织功能的恢复。分析其中缘由，rTMS 借助一定强度的时变磁场来兴奋脑组织并使其产生感应电流，低频率的重复经颅磁刺激可促进感觉运动突触功能、促进目的性运动反射弧，从而改善抑郁患者的大脑内生理过程。有学者报道，重复经颅磁刺激治疗后患者容易出现头痛、听力障碍等不良反应，甚至诱发癫痫，但其刺激频率多处于20 Hz 左右的高频率高强度，说明rTMS 不良反应的发生与与刺激的强度、频率有关［17］。本文少数患者出现恶心呕吐、头痛、听力障碍的症状，未见其他不良反应，提示低频rTMS 治疗具有较高安全性［18］。

综上所述，rTMS 治疗可有效改善急性缺血性脑卒中后抑郁患者的临床疗效，对患者神经递质改善效果良好，且具有一定安全性，可在临床上推广应用。