急性脑梗死rt-PA溶栓时NO/ET-1、L-Arg、PCT与神经功能关系及预测血管再通效能

张奕颖 毛峥嵘 罗莎 江华

重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓后并非所有患者均能获得满意的血管再通，成为影响患者预后重要原因，而现阶段尚不明确其原因及机制，不利于临床干预和管理。一氧化氮（Nitric oxide，NO）与内皮素-1（Endothelin-1，ET-1）均为血管活性物质，其中NO 具有扩张血管作用，在脑梗死中水平低于健康体检者，并随脑梗死病情加重逐渐降低；ET-1 可收缩血管，在脑梗死中水平高于健康体检者［1-2］。L-精氨酸（L-Arginine，L-Arg）是内源性NO 的前体物质，可调节NO 水平和氧自由基，抑制缺血缺氧引起的细胞凋亡［3］。血小板压积（Plateletcrit，PCT）指血小板的数量与血小板平均体积的乘积，在急性脑梗死中水平降低［4］。现阶段关于急性脑梗死rt-PA 溶栓时NO/ET-1、L-Arg、PCT 与神经功能关系及预测血管再通效能的研究较少，本研究对此进行探讨，旨在为临床诊疗提供参考，报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2018年3月至2021年1月河南中医药大学第一附属医院收治的182 例具有静脉溶栓指征急性脑梗死患者进行前瞻性研究，根据rt-PA 溶栓后血管再通情况［5］分为非再通组（n=31）、再通组（n=151）。纳入标准：①符合急性脑梗死诊断标准［6］；②近2 个月无大型手术史；③无出血类疾病及出血倾向；④发病至入院时间＜4.5 h。排除标准：①哺乳期、妊娠期患者；②颅内血管畸形者；③颅内动脉瘤者；④伴有主动脉弓夹层者；⑤48 h 内接受过肝素治疗者；⑥凝血功能障碍者。⑦患者知情并签署同意书。本研究经本院医学伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

均给予rt-PA（德国勃林格殷格汉大药厂，商品名：爱通立，进口药品注册证号：S20110051）静脉溶栓，最大剂量≤90 mg，0.9 mg/kg，其中10%在最初60 s 内静脉推注，其余90%溶于100 mL 生理盐水持续静脉滴注60 min，并将患者收入卒中单元，用药期间及用药24 h 内严密监护血压、神经功能及症状表现，溶栓24 h 后，复查颅脑磁共振检查，无出血者给予抗血小板药物长期维持治疗。并根据溶栓后24 h 头颅磁共振检查和脑梗死溶栓（Thrombolysis in Cerebral Infarction，TICI）分级［7］评估血管再通情况，2 级及3 级视为血管再通，0 级和1 级为非再通。

1.2.2 资料收集

收集患者年龄、性别、体质量指数、发病至入院时间、高脂血症、糖尿病、心脏病、高血压、心房颤动、饮酒史、吸烟史、梗死部位、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）［6］评分资料。

1.2.3 检测方法

溶栓前采集患者外周静脉血5 mL，采用硝酸还原酶法检测NO 水平，试剂盒购于苏州宇恒生物科技有限公司；采用酶联免疫吸附法检测ET-1、L-Arg 水平，ET-1 试剂盒购于上海信裕生物技术有限公司，L-Arg 试剂盒购于上海康朗生物科技有限公司；并行血常规检测，记录PCT 水平。各指标检测均严格按照试剂盒说明书操作。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件，计量资料符合正态分布的以（）表示，行独立样本t检验，计数资料用n（%）表示，行χ2检验，应用Pearson 分析各指标与NIHSS 评分关系，应用多因素Logistic 回归方程分析血管再通的相关影响因素，应用受试者工作特征曲线（ROC）及ROC 下面积（AUC）分析各指标预测血管再通效能。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组糖尿病、心房颤动、NIHSS 评分、NO/ET-1、L-Arg、PCT 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between the two groups［（±s），n（%）］

表1 两组基线资料比较［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between the two groups［（±s），n（%）］

资料年龄（岁）性别（男/女）体质量指数（kg/m2）发病至入院时间（h）既往史高脂血症糖尿病心脏病高血压心房颤动饮酒史吸烟史梗死部位前循环后循环NIHSS 评分（分）NO/ET-1 L-Arg（μmol/L）PCT非再通组（n=31）54.97±8.73 18/13 23.65±1.47 3.04±0.57再通组（n=151）52.86±10.14 80/71 23.44±1.60 2.89±0.73 t/χ2值1.079 0.268 0.674 1.078 P 值0.282 0.605 0.501 0.283 11（35.48）16（51.61）5（16.13）9（29.03）4（12.90）22（70.97）15（48.39）61（40.40）30（19.87）18（11.92）22（14.57）3（1.99）99（65.56）67（44.37）0.260 13.724 0.120 3.807 5.599 0.337 0.168 0.610＜0.001 0.730 0.051 0.018 0.562 0.682 12（38.71）19（61.29）10.82±3.16 3.15±1.02 0.73±0.20 0.25±0.05 65（43.05）86（56.95）7.75±2.03 4.68±1.24 1.19±0.35 0.22±0.04 0.198 6.895 6.433 7.074 3.637 0.656＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 各指标与NIHSS 评分关系

NO/ET-1（r=-0.875，P＜0.001）、L-Arg（r=-0.901，P＜0.001）与NIHSS 评分呈负相关，PCT（r=0.804，P＜0.001）与NIHSS 评分呈正相关。

2.3 多因素Logistic 回归方程分析

将糖尿病、心房颤动、NIHSS 评分控制后，NO/ET-1、L-Arg、PCT 仍是血管再通的相关影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 多因素Logistic 回归方程分析Table 2 Multivariate logistic regression equation analysis

2.4 各指标预测血管再通效能

NO/ET-1、L-Arg 联合PCT 预测血管再通的AUC 大于单一的NO/ET-1、L-Arg、PCT，联合预测方程：Logit（P）=9.332-0.827×NO/ET-1-0.765×LArg+0.779×PCT，Logit（P）的cut-off 值为0.614。见表3、图1。

表3 ROC 分析结果Table 3 ROC analysis results

图1 各指标预测血管再通ROCFigure 1 Prediction of recanalization ROC by each index

2.5 各指标不同水平者血管再通率比较

以ROC 分析获得的cut-off 值为分界，NO/ET-1、L-Arg 高水平者血管再通率高于低水平者，PCT 高水平者血管再通率低于低水平者（P＜0.05）。见表4。

表4 各指标不同水平者血管再通率比较［n（%）］Table 4 Comparison of vascular recanalization rate among different levels of indicators［n（%）］

3 讨论

既往报道［8］证实，急性脑梗死患者存在血管舒张和收缩功能异常，并与病情程度密切相关。NO、ET-1 是具有相反生理功能的物质，在维持机体正常血管内皮功能中起到重要作用［9］。其中ET-1随着急性脑梗死面积增大逐渐升高，加重神经缺损严重程度［10］。但目前关于NO 在脑梗死领域表达情况尚存在争议，俞敏等［11］研究发现，急性脑梗死患者NO 水平降低，经有效治疗后升高，并伴有脑部血流和病情的改善，呈现出保护因子作用，本研究观点与之相似。且本研究还发现，与血管再通患者比较，非再通患者NO/ET-1 水平降低，与NIHSS 评分呈负相关，控制混杂因素后，仍是血管再通的相关影响因素，可作为预测血管再通的标志物。而吴强等［12］报道，脑梗死患者NO 水平高于健康对照人群，造成研究结果差异的原因可能是，急性脑梗死发病后早期，机体脑部血管闭塞，血流明显减少，机体为保护神经细胞，应激或适应性扩张血管，以增加血流量，所以表现为NO 升高，但随着血管闭塞时间延长，机体合成分泌NO 逐渐被消耗，因此呈现出明显的降低，可见检测时间的不同造成了结果研究的差异，而NO 变化的转折时间点仍不明确，有待后续的进一步探讨。

L-Arg 是人体必需的氨基酸，可促进性腺激素分泌、生长激素分泌、转化为NO 等。缺血缺氧时，L-Arg 能减少神经细胞凋亡，保护神经功能［13］。本研究显示，血管非再通患者L-Arg 低于血管再通患者，与神经缺损程度有关，并是血管再通的相关独立影响因素。袁华容等［14］研究显示，急性脑梗死静脉溶栓后预后不良患者L-Arg 水平低于预后良好者，与溶栓前后NIHSS 评分变化呈负相关，L-Arg越低，溶栓治疗效果越差，提示L-Arg 在急性脑梗死静脉溶栓血管再通中起到保护作用，本研究观点与之相似。L-Arg 能通过作用于一氧化氮合酶，促进NO 合成与分泌，增加血管扩张作用，有利于改善脑部血流，且L-Arg 还能提高机体对NO 利用率，改善微血管内皮功能，因此与血管再通情况有关［15］。

PCT 可反映血小板计数和血小板平均体积［16］。本研究显示，非再通组PCT 高于再通组，与NIHSS 评分呈正相关，是血管再通的相关影响因素，提示PCT 水平越高，静脉溶栓后血管非再通的风险越高，神经缺损越严重，可评估患者病情和溶栓后血管再通情况。韩光等［17］报道，急性脑梗死抗栓治疗后生活能力改善良好患者PCT 显著低于预后不良者，是影响患者预后独立危险因素，证实PCT 在脑梗死中所起的作用。脑梗死发生后，血栓堵塞脑血管，血小板被激活，并黏附于血管内皮下，血管受损收缩，血小板表面糖蛋白与内皮下胶原物质黏附，使血小板相互聚集和堆积，从而引起PCT 升高［18］。PCT 越高，血小板聚集介导的血栓越明显，因此与溶栓后血管再通情况有关。

另NO/ET-1、L-Arg 联合PCT 预测血管再通的AUC 大于单一的NO/ET-1、L-Arg、PCT，故建议在硬件设备和经济条件允许时，建议联合检测三者对血管再通情况进行评估。三者联合预测方程提示患者血管再通概率较高，反之则血管非再通风险较高。若通过检测三者进行联合预测发现，患者血管再通可能性较高，则建议尽早进行rt-PA 溶栓，以及时挽救缺血半暗带神经细胞；若通过联合预测发现患者血管非再通风险较高，应向患者与家属讲明，并结合患者实际情况，选取血管内介入治疗或采用rt-PA 溶栓联合其他有助于增强疗效的疗法，尽可能保证患者获益最大化，从而为临床决策、治疗提供依据。