超声睫状体成形术治疗青光眼研究进展

孟素坤 综述 许珂 张纯 审校

北京大学第三医院眼科 眼部神经损伤的重建保护与康复北京市重点实验室，北京 100191

青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病，2013年全球青光眼患者(40～80岁)约有6 430万，2040年将增加至1.118亿。治疗青光眼的主要方法是降低眼压，通常先使用降眼压滴眼液，当药物治疗不足以稳定病情时，则考虑行激光或手术。睫状体激光光凝术是一种常用的睫状体破坏手术，其原理是使用激光能量破坏睫状体，减少房水生成，从而降低眼压，但该手术有术眼疼痛感强、无法定量等缺点。最近，一种新型装置使用微型换能器产生高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound，HIFU)使睫状体凝固，称为超声睫状体成形术(ultrasound cycloplasty，UCP)。目前UCP的治疗指征主要为难治性青光眼，可以安全、有效地降低眼压，并发症较少，患者疼痛感轻，成为青光眼治疗领域的新选择。本文就UCP治疗青光眼的适应证、手术方法、注意事项、作用机制、有效性、安全性及影响治疗效果的因素等进行综述，以期为其临床治疗和研究提供参考。

1 UCP概述

2010年，Aptel等描述了一种新的HIFU系统，使用微型换能器产生HIFU诱导睫状体凝固，并且采用法国Eye Tech Care公司研制出的新设备EyeOP1执行自动化、计算机辅助和非操作者依赖的凝固过程。这种通过微型换能器来实现HIFU诱导睫状体凝固的手术称为UCP。HIFU的特殊优势在于可以通过非光学透明介质聚焦能量，不需要控制能量的吸收，从而减少对邻近组织的影响。同样，焦点部位的能量沉积和组织加热不依赖于组织色素沉着，热效应可控，这种优势尤其体现在睫状体上。

根据既往文献报道，UCP适用于各种类型的难治性青光眼，包括原发性开角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)、原发性闭角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)、新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)、剥脱性青光眼(exfoliative glaucoma，XFG)、葡萄膜炎性青光眼、外伤性青光眼以及其他继发性青光眼。手术时机多选择晚期青光眼，可在其他抗青光眼手术后进行，也可在无抗青光眼手术史的患者中使用。

EyeOP1治疗装置包括治疗性探头、定位环、触摸屏控制台和双功能控制脚踏板，其中探头直径为30 mm，高15 mm，6个微型换能器环形分布在探头上，每个换能器的有效表面积约为25 mm(6.3 mm×4 mm)，可实现对目标区域的高精度聚焦。治疗扇区可选6、8或10扇区，每个扇区的暴露时间(即HIFU作用于睫状体的时间)第1代探头可选择3、4或6 s，而第2代探头固定为8 s。

2 UCP手术方法

术前可根据超声生物显微镜、眼前节光相干断层扫描、使用解剖学参数角膜白到白的距离和眼轴长度确定聚焦区域的位置，选择合适的探头尺寸(直径为11、12或13 mm)。

常规手术消毒和麻醉(球周或球后麻醉)，开启并连接好EyeOP1治疗装置后，选择合适的治疗扇区。手动将定位环放置在术眼上，确保瞳孔位置位于中心，启动负压抽吸使其附着牢固。将治疗性探头放置在定位环中，使用约4 ml无菌质量分数0.9%氯化钠溶液作为耦合剂和冷却剂。之后，踩下踏板开始完全自动化的治疗程序，控制模块自动顺序激活每个换能器，每个扇区处理之间有20 s的暂停。术后根据情况使用类固醇或非甾体抗炎药和抗生素。

术前需注意按照患者情况选择合适的探头尺寸及治疗扇区，术中应保证瞳孔位于中心，定位环与眼球贴合紧密，嘱患者眼球保持不动，定位环与探头之间需充满0.9%氯化钠溶液。

3 UCP作用机制

一些实验和临床研究对UCP的作用机制进行了探讨，发现UCP主要通过破坏产生房水的睫状突上皮以及增加房水从葡萄膜巩膜通路流出2个机制降低眼压。

3.1 减少房水产生

在用UCP处理后的家兔中发现了睫状体和睫状突的选择性血管栓塞性坏死。Aptel等用HIFU处理34只兔眼，在光学显微镜下发现治疗区域睫状突基质水肿、血管充血、凝固性坏死，在受影响最严重的睫状突远端，双层上皮细胞坏死脱落；采用电子显微镜观察发现，在单个微型换能器超声照射下，病变局限于8～12个相邻的睫状突；数周后睫状体退化、萎缩，而相邻未治疗区域的睫状突上皮细胞保持正常。

3.2 增加房水流出

最新研究表明，UCP可以增加葡萄膜巩膜通路的房水引流。Aptel等使用超声生物显微镜对UCP术后患者的眼前节进行成像，发现12眼中有8眼出现脉络膜上腔液体间隙。Mastropasqua等通过眼前节光相干断层扫描和体内激光扫描共聚焦显微镜观察44例UCP术后的难治性青光眼患者，发现巩膜内先前的低反射空间(hyporeflective space，HS)扩大且有新的HS形成，推测这些HS的增加导致房水经巩膜外流增加；此外，在超声穿透部位结膜微囊体增加，推测这些微囊体可能是房水通过巩膜并最终穿过结膜的标志。Roquancourt等在UCP术后患者的超声生物显微镜检查中也观察到了眼前节葡萄膜-巩膜途径的增宽。

4 UCP治疗青光眼的有效性和安全性

在临床上，UCP首先应用于有抗青光眼手术史的难治性青光眼患者，包括POAG、PACG、NVG和XFG，各个研究的手术成功率分别为83.3%、63.3%、50.0%、57.1%、48.0%、65.0%和70.0%，但目前并没有统一的对UCP手术治疗成功标准的定义，多数研究沿用了Aptel等研究中的标准，即降压幅度≥20%且眼压>5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，其他研究的成功标准与之略有不同。末次随访时行UCP治疗患者的眼压显著降低，降压幅度为20.1%～40.8%，术后1 d、7 d、1个月、3个月、6个月及12个月的降压幅度分别为15.2%～39.0%、16.2%～49.0%、22.8%～43.0%、20.2%～44.5%、23.5%～37.6%和20.1%～46.0%。其中Aptel等对152例169眼原发性和继发性开角型或闭角型青光眼患者进行前瞻性临床研究，UCP术后12个月眼压从术前(27.1±9.3)mmHg降至(19.1±7.6)mmHg，平均眼压下降27%。一些研究发现UCP也可减少降眼压药物的使用数量，Melamed等采用UCP治疗了20例20眼难治性青光眼，术后12个月降眼压滴眼液的使用数量从基线的4.6种减少至4.0种。Giannaccare等的研究中，30例难治性青光眼在UCP术后降眼压滴眼液的使用数量从2.7种减少至2.0种，口服降眼压药物从0.8种减少至0.3种。

UCP在无抗青光眼手术史的患者中也显示了良好的治疗效果。Aptel等对30例无手术史的开角型青光眼(25例POAG和5例继发性开角型青光眼)进行UCP治疗，结果显示术后1 d、7 d、1个月、3个月、6个月及12个月的降压幅度分别为29%、39%、19%、31%、28%和30%，术后12个月降眼压药物使用数量从3.6种减少到3.1种，合格成功率为63%(合格成功定义为降压幅度≥20%，眼压>5 mmHg，停用降眼压药，可能有二次干预)。Torky等对62例接受UCP治疗的无青光眼手术史的患者(23例原发性青光眼和39例继发性青光眼)进行为期12个月的随访，合格成功率为77.4%(合格成功定义为降压幅度≥30%，眼压>5 mmHg，无论是否用降眼压药)，术后12个月的降压幅度为42.3%，降眼压药使用数量从3.2种减少至2.1种。Giannaccare等采用UCP治疗47例49眼青光眼(24眼开角型青光眼、11眼闭角型青光眼、9眼XFG及5眼NVG)，其中22例无抗青光眼手术史，术后12个月眼压降低28.7%，降眼压滴眼液从3.2种减少到2.3种，口服降眼压药从0.5种减少到0.2种。

2017年，UCP开始在中国应用。Hu等使用UCP治疗61例中国青光眼患者(10例POAG、18例PACG、29例NVG和4例外伤性青光眼)，术后3个月眼压下降23.1%，手术成功率为50.0%，其中PACG的成功率最高，为80.0%(成功定义为降压幅度≥20%，眼压>5 mmHg)。杨丛丛等在20例中国难治性青光眼患者(11例闭角型青光眼和9例继发性青光眼)中进行UCP治疗，术后3个月，闭角型青光眼患者和继发性青光眼患者的降压幅度分别为64.15%和51.72%。可见，UCP对中国青光眼患者的治疗也有不错的效果。

当1次UCP治疗效果未达到预期时，可以进行重复治疗。De Gregorio等对40例难治性青光眼进行UCP治疗，结果显示45%的患者接受1次治疗后获得了完全成功，术后12个月眼压降低了45%；20%的患者在2次UCP治疗后获得了完全成功，术后12个月眼压降低了35%；经过3次UCP治疗后，20%的患者获得了完全成功，术后12个月眼压降低了52%；针对病情复杂的患者群体，重复治疗12个月后总体治疗成功率达到85%(完全成功定义为5 mmHg<眼压≤21 mmHg，停用降眼压药且不出现严重并发症)。该研究中，重复治疗的位点与初始治疗相同，时间间隔为4个月。该研究表明重复治疗安全、有效，而且可以提高整体治疗效果。Pellegrini等在关于UCP术后眼内炎症反应的研究中发现，术后3个月眼内炎症反应恢复至术前水平，建议将3个月视为重复UCP治疗的合理时间。目前临床上认为至少3个月后可进行重复治疗，重复治疗位点应与初始治疗保持一致以达到最佳的治疗效果。

在目前所有已发表的研究中，UCP的安全性较高，大多数不良并发症均为轻微、暂时的，常见的并发症有结膜充血、结膜下出血、前房炎症、暂时性视力波动、浅层点状角膜炎、角膜水肿、浅表角膜溃疡和一过性瞳孔散大。术后一般无痛感或痛感轻微，术后患者的疼痛感较术前显著减轻。术中及术后未出现严重并发症，如眼球痨、持续性低眼压等。伴或不伴脉络膜脱离的低眼压症较罕见，并且在几个月内可以自发完全消退。

5 UCP疗效的影响因素

UCP对不同类型青光眼的治疗效果存在差异。研究显示，UCP对闭角型青光眼的降压效果更好，而继发性青光眼，如外伤性青光眼、NVG、葡萄膜炎性青光眼和XFG的手术成功率稍低。Giannaccare等研究发现，UCP治疗青光眼的降压效果由高到低分别为闭角型青光眼、开角型青光眼、NVG和XFG，但目前其具体原因不明，尚需进一步研究。中国青光眼患者中闭角型青光眼的比例较高，文献显示2015年中国54.42%的青光眼患者为PACG，其次是POAG和继发性青光眼，分别占39.79%和5.79%。UCP对闭角型青光眼降压效果更好的特点使其在中国青光眼治疗领域有更好的应用前景。

Giannaccare等首次发现UCP术后眼压降低幅度与术前眼压显著相关，术前眼压更高的患者，术后眼压降低幅度更大。UCP在有/无抗青光眼手术史的患者之间的治疗效果无显著差异。

UCP的治疗效果可能与探头及治疗暴露时间有关。Giannaccare等研究发现，较长的暴露时间(4、6或8 s)使眼压降低更多，但Hu等却发现6 s与8 s的降压效果无显著差异。此外，与第1代探头相比，第2代探头的降压效果更好。由于第1代探头可选择暴露时间为3、4或6 s，而第2代探头固定暴露时间为8 s，因此，第2代探头效果更好或许与暴露时间有关。

UCP术后眼压下降幅度不佳或重新回升至原有水平可能与以下因素有关：(1)与青光眼发病机制有关，如NVG；(2)未根据患者实际情况选择合适的治疗扇区；(3)早期失败(6个月以内)可能因为手术过程中凝固的睫状体组织量不足；(4)晚期失败(6个月以上)可能反映了睫状突的再上皮化，其功能逐渐恢复。

6 目前关于UCP治疗青光眼研究的不足

目前关于UCP治疗青光眼的研究仍有一些不足：(1)目前对UCP手术成功的标准尚缺少统一的定义，影响不同研究数据的整合及比较；(2)UCP术后是否直接停用降眼压药物，不同研究有不同的选择，尚无定论；(3)虽然目前研究表明UCP可以减少降眼压药的用量，但术后突然停药，或许会引起眼压的波动，在一定时间内，如术后1个月或更久继续保持原有的药物或许是更好的选择；(4)目前尚缺乏随机对照试验的研究；(5)关于国内患者应用UCP治疗的研究较少、样本量小、随访时间短，且尚缺少国内患者进行重复治疗的报道，仍需要进行UCP治疗青光眼更大样本量、更长随访时间的研究。

7 小结

UCP是一种睫状体破坏术，通过微型换能器产生HIFU，使睫状体血管栓塞性坏死，减少房水产生，以及增加房水经葡萄膜巩膜通路的引流，达到降低眼压、治疗青光眼的目的。HIFU对靶组织的选择性强，热效应可控。UCP的适应证广泛，主要应用于难治性青光眼，包括POAG、PACG、NVG、XFG、葡萄膜炎性青光眼、外伤性青光眼以及其他继发性青光眼。UCP降低眼压安全、有效，其治疗效果可能与青光眼类型、术前眼压、探头及治疗暴露时间有关。综合国内外的治疗情况来看，UCP在中国患者中治疗效果更好可能与国内多使用第2代探头、治疗暴露时间较长有关。另外，因为国内闭角型青光眼患者比例较高，所以UCP在中国的应用前景较好。总的来说，UCP适应证广泛，能够安全、有效地降低眼压，重复治疗效果好，可以作为非侵入性青光眼手术的有效替代方案，在青光眼领域有很好的应用前景。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突