基于化瘀泄浊法的分型论治在糖尿病肾病中的应用*

刘启秀，方朝晖

1 安徽省广德市中医院 安徽广德 242200

2 安徽省中医院 安徽合肥 230031

我国糖尿病患病人数在世界范围内居首位，最新的研究报告显示我国糖尿尿病患者已超过1.5亿人[1]。如此巨大的糖尿病患病人群带来的不仅仅是发病人数的提升，同时也导致糖尿病并发症的发生人群不断扩大。糖尿病的治疗不仅仅是对血糖的控制，这一观点已渐渐成为人们的共识[2]。而糖尿病肾病（Diabetic Kidney Disease， DKD）作为糖尿病微血管并发症中的典型疾病，其不良后果的高发生率已使得其成为了我国终末期肾病不良事件的首要原因[3]。糖尿病肾病的治疗难度大，病情容易反复且不易控制，甚者很快进展至终末期肾病，导致患者需要长期透析乃至肾移植维持生命。因此早期发现并及时治疗对保护患者肾功能甚至阻止肾功能的进一步恶化尤为重要。

病因病机及病理表现

中医古籍中并无对“DKD”的专门记载，根据其临床表现，可归属为“消瘅”“消渴”“肾消”“尿浊”“肾痨”“水肿”等范畴[4]。多与先天禀赋不足、劳欲太过、食饮不节、情志失调相关。中医认为其病机属本虚标实，虚实夹杂，核心病机是脾肾受损，水热痰瘀，脉络瘀阻贯穿疾病始终。早期多为气阴两伤，病情发展则阴损及阳，脾肾俱虚，中后期而有阳虚水泛、阴阳两虚[5-6]。

DKD患者的肾脏可能存在一些组织病理学改变。肾小球一般可见毛细管腔扩张、基底膜厚度、细胞外基质扩张、足细胞损伤和纤维化；而小管间质可见空泡变性、组织排列和纤维化。患者通常表现为肾小球高滤过、微蛋白尿、大蛋白尿，然后随着DKD的进展，肾小球滤过率下降。微蛋白尿患者、大蛋白尿患者的尿蛋白水平常被认为是临床DKD检测的主要指标。其他指标可能包括测量肾功能、血糖/血脂水平和总体症状[7-8]。

治疗现状

糖尿病肾病由于其高患病率和死亡率以及高医疗成本，是全球主要的公共卫生问题。传统的西方DKD疗法， 如肾素-血管紧张素醛固酮系统阻断、血糖水平控制和体重减轻，在许多DKD管理的临床实践中可能无法取得令人满意的结果。中药（Traditional Chinese Medicine， TCM）在中国和其他亚洲国家已被广泛用于对抗DKD。TCM治疗DKD的临床作用和作用机制尚未完全阐明。TCM在预防和治疗DKD方面具有明显的优势， 改善症状，保护肾脏，延缓疾病的发生和进展，有效降低尿蛋白，延缓肾脏损害[9]。值得注意的是，由于TCM具有多靶点的功能，TCM作为DKD治疗的主要或替代疗法具有良好的临床效益。越来越多的研究强调鉴定TCM的生物活性化合物和肾保护作用的分子机制。参与糖脂代谢调节、抗氧化、抗炎、抗纤维化和足细胞保护的信号通路已被确定为重要的作用机制[10]。

DKD的治疗，现代医学主要是生活方式干预、降糖、降压等基础治疗措施为主[11-13]。笔者在临床诊疗过程中，发现中医药治疗方案对糖尿病肾病患者的肾功能有明显的保护作用，并且有部分患者能够恢复肾脏功能。故结合辨证认为本病分型以气阴两虚、阳虚水泛、阴阳两虚三种证型为主，且不论分型均具浊瘀内阻的表现，因此在现代医学基础治疗之上，采用益气养阴、温阳利水、阴阳双补分型施治兼化瘀泄浊的治疗方法。本文综述了目前对基于化瘀泄浊法在DKD不同辨证分型中的应用，以期探寻中医药对糖尿病肾病其潜在的作用机制。

化瘀泄浊法的应用

1 气阴两虚型

证见：多处于病情早期亦或伴随整个病程，主要表现有乏力肢软，头晕腰酸，口干多饮多尿，舌红苔少质干或者舌淡少津，脉细弦或者细数无力。处方：参芪麦味地黄汤加减：生晒参10g（或太子参15g），生黄芪30g，麦冬10g，熟地10g，山萸肉10g，山药30g，泽泻10g，丹皮10g，茯苓15g，大黄（后下）5g，菟丝子20g。随症加减：口干多饮重者加石斛10g，天花粉15g；大便难解者加枳壳15g，火麻仁20g；肾病日久，阴血亏虚者加当归10g，川芎10g。

陈某，女，59岁，于2017年12月4日就诊入院。主诉：血糖高9年，肾功能损害3年，加重3月。现病史：患者糖尿病史9年，肾功能损害3年，现用诺和灵30R早10u、晚10u，血糖近几年控制可，不规则服用中药、怡开、至灵胶囊等，复查肾功能时好时坏。4天前查

CR：290mmol/L、UA：465.1umol/L、BUN：17.9mmol/L、胱抑素-C：3.9mg/L。今由门诊拟“糖尿病肾病” 收住。刻下症：乏力肢软，腰酸不适，视力下降，精神一般，睡眠、纳食尚可，大便1～2日一行，质稍干，小便尚正常，夜尿一次。既往史：无高血压等其它疾病史，近期查时有血压偏高。查体：T：36.8℃、BP：150/90mmHg，体重55kg，BMI：23.8kg/m2。精神一般，面色萎黄，皮肤干燥，心肺腹部无殊，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，神经系统检查未见明显异常。舌瘦苔薄中裂，脉沉细略数。辅助检查：2017-11-30查CR：290mmol/L、UA：465.1umol/L、BUN：17.9mmol/L、胱抑素-C：3.9mg/L。2017-12-05 血常规示：红细胞压积29.9%↓、红细胞2.89×1012/L↓、血小板68.0×109/L↓、血红蛋85.0g/L↓；尿常规示：尿潜血 2+、蛋白质+-；2017-12-05 ACR：800mg/g↑、糖化血红蛋白4.50%；2017-12-11 生化检验：尿素16.7mmol/L↑、尿酸：450.8umol/L↑、胱抑素C：3.5mg/L。腹部B超示脾脏轻度大双肾囊肿，双肾窦回声模糊。中医诊断：消渴病 变证-肾衰（气阴两虚浊毒内积）西医诊断：2型糖尿病糖尿病肾病（IV期 eGFR：15.31 mL·min-1·（1.73m2）-1）贫血高血压（1级）。治疗方案：西医予控制稳定血糖，改善肾脏微循环，营养支持等。中医予以益气养阴、化瘀泄浊制剂口服。处方：参芪麦味地黄汤（定量中药）加减：红参5g，生黄芪30g，麦冬10g，熟地15g，山萸肉15g，淮山药30g，茯苓15g，丹皮10g，生大黄（后下）5g，菟丝子30g，生黄芪20、水蛭6g。1剂/d水煎温服。病程：治疗第四天，血糖各点控制可，大便正常，1次d质可。治疗第八天，大便开始2次/d质可，偶查血压稍偏高。治疗第11天（2017-12-14）监测血压接近正常，自觉乏力肢软较前明显好转，腰酸减轻，纳食馨。复 查 肾 功 能： 尿 素：13.4mmol/ L↑、肌酐：250.6umol/ L↑、尿 酸：461.5umol/L↑、胱抑素-C：3.3mg/L↑、尿微量白蛋白：395.8mg/L↑↑。于次日要求出院，带药调治。

按：本例患者面色萎黄，皮肤干燥，乏力肢软，视物模糊，舌瘦苔薄中裂，脉沉细略数，证属肾衰气阴两虚兼血瘀型，方中红参、黄芪、淮山药、熟地、山萸肉益气养阴、健脾滋肾已培其本，红参尚可补益气血，麦冬清热养阴润肠通便，茯苓合黄芪益气健脾渗湿利尿减轻蛋白尿[14]，加味生大黄通腑泄浊，化瘀解毒；阴虚及阳，加菟丝子补肾固精，使清而不寒，温而不燥，阴中求阳之意。肾病日久，久病必瘀，配丹皮、水蛭活血行气通络，祛瘀生新[15]；综合用方共奏益气养阴、化瘀泄浊，兼健脾滋肾，养血活血之功，与糖尿病肾病气阴两虚、浊瘀内阻发病机制甚为相符，故而奏效良好。

2 阳虚水泛型

证见：此证多在病情中期或者中后期，主要表现有面浮肢肿，神软头晕，心慌胸闷，腰酸腹胀，小便短少，大便质稀或溏结不调，舌胖苔滑，脉沉细涩。处方：真武汤合大黄附子汤加减：黑顺片10g，茯苓20g，炒白术10g，炒白芍10g，生（干）姜10g，大黄（后下）5g，丹皮10g。呕恶纳少者加陈皮10g，姜半夏10g。随症加减：心悸不寐者重用茯苓加牡蛎30g，尿少肢肿明显者加车前子30g，泽泻10g。

李某，男，65岁，于2018年12月3日就诊入院。主诉：血糖高控制不佳11年，肾功能损害6年。现病史：2型糖尿病史11年，曾口服降糖药，7年前因血糖控制不佳查肾功能损害，改用胰岛素治疗，现现甘舒霖30R早25u晚22u控制血糖，6年前因双下肢浮肿我科住院检查诊断为“2型糖尿病高血压肾功能损害”，经治疗好转出院后间断服用怡开、至灵胶囊等护肾药，平素较少检查，近期查血糖明显控制不佳，由门诊收住。刻下症：乏力肢软，腰酸不适，视物模糊，时感胸闷心慌，上腹胀满，下肢水肿。纳食、睡眠可，大便2～3日一行，夜尿2次。既往史： 既往高血压病史20余年，现服依那普利10mg qd，控制一般。查体：BP：T：36.3℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：110/86mmHg，体重71kg，BMI28kg/m2神志清，精神可，体型偏胖，心肺腹部阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；脊柱无畸形，双下肢轻度水肿，双侧足背 动脉搏动减弱。舌暗胖苔中白腻，脉沉。辅助检查：2018-12-04血常规（五分类）：红细胞：4.17×1012/L↓血红蛋白：128.0g/L↓ 红细胞压积：35.70%↓、尿常规示：蛋白质1+；尿微量白蛋白：916.5mg/L↑；2018-12-04大生化：白蛋白：37.8g/L↓、总蛋白：64.5g/L↓、γ-谷氨酰转移酶：69.2U/L↑、肌酐： 128.9umol/L↑、胱抑素-C：1.8mg/L↑、葡萄糖：10.6mmol/L↑;2018-12-04 糖化血红蛋白 11.3%↑。肝胆胰脾肾B超示脂肪肝，胆囊炎肝内胆管结石，双肾小结石（余略）。眼科会诊示晶体混浊，内浊窥不清。。中医诊断：消渴病（阴阳两虚）变证 眩晕。西医诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病III期 eGFR：51.58 mL·min-1·（1.73m2）-1，眼病，糖尿病周围神经病变，高血压病（2级极高危），右侧枕叶软化灶，脂肪肝，胆囊炎，肝内胆管结石。治疗方案：西医予以胰岛素强化控制血糖、降压护肾，改善微循环、营养神经对症支持治疗。中医予以温阳利水，化瘀泄浊制剂口服。处方：真武汤合大黄附子汤加减：制附片（先煎）10g，茯苓15g、炒白术10g，炒白芍10g，生姜10g，黄芪30g、生大黄（后下）5g、陈皮30g，泽泻10g，菟丝子20g，丹皮10g，酒苁蓉15g。每日一剂，早晚分服。病程：入院第四天，乏力目糊减轻，大便已解，上腹胀满减轻。监测血糖各点基本正常，血压正常。治疗第六天，诉乏力腰酸好转，胸闷心慌、下肢水肿症失，大便1～2日一行。2018年12月11日入院第九天，除诉手足仍有麻木但较前好转外余无明显不适。各点血糖血压接近正常，复查肾功能正常，予以带药出院。

按：本例患者乏力腰酸，心慌胸闷，上腹不适，视物模糊，下肢水肿，便干费力，夜尿频多舌胖质暗苔薄腻，脉滑细。证属肾衰阳虚水泛型。用真武汤合大黄附子汤加减，方中附子温肾助阳，化气行水，白术、茯苓健脾渗湿，使水邪从小便而去；生姜助附子散寒，合苓、术宣散水湿，配大枣和胃扶中，白芍防温燥祛湿伤阴，大黄祛瘀泄浊合附子防寒凉通腑损伤阳气，二方相合温阳祛湿，利水泄浊同时温养脾肾以治其本。加用黄芪补气利水，减少蛋白尿；再配陈皮、泽泻健脾渗湿，丹皮化瘀通络，菟丝子、肉苁蓉养阴温阳。共用通补兼施，祛邪不伤正，标本兼顾，故而取效甚捷，肾功恢复。

3 阴阳两虚型

证见：此证多在病情中期或者后期，主要表现有神疲怕冷，腰膝酸软或冷痛，面色恍白或虚浮，尿少或夜尿频，舌淡质胖或有齿痕裂纹，脉沉细涩或无力。处方：金匮肾气合大黄附子汤加减：桂枝10g，黑顺片10、熟地10g，山萸肉10g，山药30g，泽泻10g，丹皮10g，大黄10g。随症加减：神疲肢软重者加人参10g，黄芪30g，畏寒肢冷明显加量黑顺片加用干姜10g，腰痛尿频加巴戟天10g，菟丝子20g。

患者戴某，女，57岁，于2021年9月2日就诊入院。主诉：查血糖高并控制不佳6年，肾功能损害半年。现病史：患者“糖尿病”史6年，曾口服降糖药治疗，血糖一直控制欠佳，半年前发现肾功能损害开始胰岛素治疗，现门冬胰岛素30早20u晚20u，近半年未自测血糖，曾服用百令胶囊，近期停用，2021年9月1日我院门诊查小生化：总胆红素24.2umol/L↑、间接胆红素19.1umol/L↑、球蛋白43.0g/L↑、尿素11.1mmol/L↑、肌酐218.8umol/L↑、尿酸371.7umol/L↑、葡萄糖13.1mmol/L↑、总胆固醇5.43mmol/L↑、高密度脂蛋白1.97mmol/L↑、氯98mmol/L↓，糖基化血红蛋白10.9%。刻下症：腰胀不适，畏寒肢冷，口干视物模糊，纳食控制，大便2～3日一行，白昼尿少夜尿5～6次。查体：BP：104/74mmHg，BMI：23kg/m2。面色黧黑微浮肿，肾区叩击痛（-），双下肢不肿，神经系统检查未见异常。舌淡胖苔白滑腻，脉沉细。既往史：高血压病20年，现服欣然30mg/qd控制尚可。辅助检查：2021-09-3尿常规+尿沉渣：葡萄糖2+、尿潜血2+、白细胞2+、蛋白质2+、ACR：150mg/g。肝胆胰脾双肾彩超示双肾结石肾积水（余略）。眼科会诊示晶体混浊。中医诊断：消渴病肾衰（阴阳两虚湿浊内阻）；西医诊断：2型糖尿病 糖尿病肾病（IV期eGFR：21.35mL·min-1·（1.73m2）-1）、高血压病高脂血症动脉粥样硬化、肾结石肾积水。治疗方案：西医予以降糖、降压、调脂、护肾、抗氧化、改善微循环等治疗。中医予以阴阳双补、化瘀泄浊制剂口服。处方：金匮肾气合大黄附子加味：桂枝10g，附片（先煎）15g，熟地10g，山萸肉10g，山药30g，泽泻10g，茯苓30g，丹皮10g，大黄（后下）5g，炒白术10g，干姜10g，巴戟天15g，菟丝子30g。病程：服用10剂后患者精神及面色明显好转，由黧黑转白净，腰酸及视物模糊减轻。大便每日一行质可，夜尿减少为3次。舌胖苔中根部白腻前端苔薄。2021-9-12复查肾功能：尿素氮8.3mmol/L↑、血肌酐160.0umol/L↑、尿酸395.0umol/L↑、胱抑素-C：3.3mg/L↑。病情好转，出院继续按方调治，监测病情及肾功能稳定。2022年1月4日查肾功能肌酐148.8mmol/L。尿常规+尿沉渣：尿潜血+-、白细胞2+、蛋白质+、尿微量蛋白/尿肌酐比测定80mg/g。泌尿系彩超示双肾结晶。

按：本患者面色黧黑微浮肿，腰胀不适，畏寒肢冷，口干视物模糊，纳食控制，便干尿频，舌淡胖苔白滑腻，脉沉细。属肾衰阴阳两虚型。方用金匮肾气合大黄附子汤加减。方中桂枝、附子温肾助阳[16]，熟地、山萸肉、淮山药滋补肝脾肾之阴，阴阳相生，刚柔相济，使肾之元气生化无穷[17]，再以泽泻、茯苓利水渗湿。丹皮擅入血分，合桂枝调血分之滞，合大黄祛瘀泄浊。炒白术、干姜健脾温阳、祛湿散寒，巴戟天、菟丝子温阳养阴补肾益精共培其本。全方温阳养阴，浊泄瘀祛，脾壮肾强而奏效。

讨 论

综上所述，化瘀泄浊法在治疗糖尿病肾病时可以缓解临床症状，根据中医基础理论辨证论治，不同的临床症状可以采用不同的理法方药，分型辨证用方据本虚病机，但不论那种分型都兼用丹皮、大黄活血化瘀，泄浊解毒，因为针对标实，瘀血是贯穿整个治疗始终的[18]。丹皮，苦、辛，微寒，有凉血清热、活血化瘀的功能；主要成分为丹皮酚，现代医学对丹皮与丹皮酚的作用机制进行了深入的探究，其传统护肝作用已经延伸到护肾功能[19]。而大黄沉降苦寒走而不守，有通腑泄浊、活血祛瘀、解毒之功效，有研究证实大黄能抗炎、调节免疫、抑制血小板聚集、清除自由基及抑制肾小球系膜细胞和成纤维细胞增生，使得大黄在延缓肾小球硬化，疾病进程及肾功能不全进程中有重要作用[20-21]。在临床研究中，应继续深化研究化瘀泄浊法在DKD整体化防治体系中的切入点，彰显中医药防治特色疾病的优势及疗效；在基础研究中，仍需对化瘀泄浊法方药治疗DKD的现代分子机制展开研究，为其推广普及、中药复方的研发和创新提供重要的理论依据。