从“浊”论治特发性弱精子症的理论基础及诊疗策略

唐雪雪，蒋 平

（1.安徽中医药大学，安徽合肥 230000；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230000）

当下，由于环境污染、快节奏的生活、育龄的推后等因素导致男性不育患病率有着逐年上升的趋势。据WHO 的一项调查结果显示，75%的男性不育是由特发性精液异常引起，特发性的弱精子症占其中40%[1]。弱精子症指2 次及以上精液分析中，精子前向运动（progressive motility,PR）百分率低于32%，其中40%的病例无法明确其病因及发病机制，称特发性弱精子症。由其引起的不育问题已成为影响家庭夫妻双方婚姻和谐及社会和谐安康等不可忽视的问题。现代医学无法明确特发性弱精子症的病因和发病机制，认为其可能与免疫、感染、环境等因素有关，在临床治疗中多以经验性治疗为主，疗效一般[2]。

古代医家对弱精子症没有特定的概念，主要将其归属于“不育”、“无子”、“精冷”、“精寒”等笼统范畴论治，认为该病为虚证,病位在肾,主要病机为肾精不足、肾之阴阳失衡，治疗以补肾填精为主，较为笼统片面。现代医家认识到精子、精液生理病理，对疾病认识更加准确，提出“肾-天癸-冲任二脉-精室”轴是男性生殖调节的核心，精室为藏精之处。认为其病位在精室与肾，累及肝脾，主要病机是“肾精亏虚兼夹病邪”。虽提出了病邪影响肾及精室功能的发病机制，但治疗上仍以肾为主，具有一定局限性。而且随着人们生活方式改变，环境污染日益严重（尤其是环境生殖毒素），使浊邪致病因素的影响愈加凸显。本文结合浊邪特点及精室特性，从“浊”辨证论治特发性弱精子症，为治疗该病提供一种契合现代社会病因病机的新的诊疗思路。

1 中医对“浊”的认识

何谓“浊”?《老子》云：“混兮其若浊。”其喻“浊”为“不清”“浑浊”之意，沿用至今。《内经》首次提出了“浊”的生理及病理的概念。生理上是指营养脏腑的精微物质及机体正常的代谢产物，如《素问·经脉别论》“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”、《素问·五脏别论》“受五藏浊气，名曰传化之府”等；病理上与清相对，是指病邪或病理产物的秽浊之性，如《素问·气厥论篇》“鼻渊者，浊涕下不止也”、《灵枢·血络论》“阳气蓄积，久留而不泻者，其血黑以浊”等。“浊邪”首见于《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“清邪居上，浊邪居下”，认为浊邪与清邪相对，为地之湿邪。后世医家多将湿邪与浊邪一概而论，但浊邪有别于湿邪，相对而言，湿邪质轻，较清稀、洁净、弥散全身；浊邪则质重、稠厚、污秽、更易滞着于身体某处难以化解。湿邪不常化浊，而浊邪必含湿[3]。现代医家将其作了进一步扩充，李佃贵认为浊邪包括天之浊邪，地之浊邪，人之浊邪，又可分为外感浊邪与内生浊邪[4]。

浊邪的起因根据病邪来源可分为内源性、外源性两个方面。叶天士在《临证指南医案》中提出浊邪可分内外。外者指秽浊之气，由疫疠秽邪从口鼻吸受。内者指体内非正常产生的代谢或病理产物，因七情所伤、体虚劳倦、饮食不节导致脾失健运，清浊相干，浊气内生。随着时代发展，现代医家对其进行了补充，认为外浊指外界不时之气或秽浊之物，从皮毛、口鼻侵袭，如雾浊、水浊、秽浊等。内浊由于脏腑气机失调、功能紊乱，体内精气血津液代谢异常的产物。如痰浊、湿浊、脂浊、瘀浊、血浊、气浊、毒浊等[5]。

从宏观角度来看，浊是指一类具有混浊不清、黏腻重浊、难以化解、多有裹挟、变化多端等特点的物质。浊邪可分为内源性、外源性两个方面。它既是体内的病理产物，又可以单独作为致病因素。“浊”为阴邪，性粘滞、重着，容易挟带他邪，留于血脉，阻滞脉络，使脏腑气机失调，耗伤气血，进一步导致脏腑功能损伤，使疾病缠绵难愈，一般病程较久。

2 特发性弱精子症与“浊”

特发性弱精子症在中医上没有特定的病名，包含在“不育”、“精冷”等病范畴。《内经》认为肾主生殖之精，肾气旺盛，精气溢泻，阴阳和，故能有子，在以往治疗上以补肾填精为主。但特发性弱精子症主要表现为精子活力弱，活率低，射精量及精子数量正常，肾精多充足。而且随着环境污染加剧，人们工作方式及生活习惯改变，单纯从肾精亏虚论治具有一定局限性，不符合现代社会下特发性弱精子症的病因病机。浊邪对特发性弱精子症的影响可以从以病邪来源内外两个方面阐述。

2.1 外浊

外浊是外界非时之气或秽浊之物，包括雾浊、水浊、秽浊等，从皮毛、口鼻侵袭。或久居秽浊之地，或吸入雾浊、水浊，或长期接触毒物等，浊毒内侵，损伤肾及精室功能，引发精子活力下降。研究表明，环境内分泌干扰物（environmen‐tal endocrine disruptors,EEDs）可通过各种途径进入机体，对人和动物的下丘脑-垂体-性腺轴产生影响，并产生生殖、神经、免疫等毒性，其中对生殖的影响最大，特别是对男性生殖系统的影响尤为突出[6]。EEDs 引起生殖障碍的原因有：①引起精子质量、数量下降。②诱导精母细胞凋亡，对睾丸间质细胞、支持细胞产生毒性作用，并损害精子的发生[7]。以及接触秽浊之物导致附属性腺感染，常见病原体有大肠埃希菌、沙眼衣原体、解脲支原体等。白细胞是精液中活性氧的主要来源，活性氧达到病理水平时，对精子产生氧化应激反应，影响精子活力和DNA 完整性。感染也会损害附属性腺分泌功能，进而影响精子活力[8]。

2.2 内浊

内浊是人体内气血津液代谢异常且停聚较久的产物，如痰浊、湿浊、脂浊、瘀浊、血浊、气浊、毒浊等。清朝名医陈士铎在其《石室秘录》中阐述“男子不能生子有六病，精寒，气衰，痰多，相火盛，精少，气郁”，痰浊、气浊是导致男性不育的病因之一。王琦教授指出了“肾精亏虚兼夹病邪”是现代不育症发生的核心病因病机，其中的病邪包括“湿热瘀毒虫”，可归属于“浊”的范畴[9]。湿、痰、瘀、毒皆可致浊，浊也可裹挟湿、痰、瘀、毒，临床上常兼夹出现。特发性弱精子症为慢性病，病程长，病因不明，根据“怪病多瘀”“久病多瘀”的病机特点，且现代人们多久坐，少运动，易致血瘀，而形成瘀浊。精索静脉曲张是引起男性不育症最为常见的原因之一。精索静脉曲张属中医学“筋瘤”范畴，病机为瘀血阻滞、结聚阴器、睾丸失养、生精障碍[10]。以上实邪均可壅滞精管，损伤精室功能，精子失养，故活动力弱。或恣食甘肥厚味，导致脾失健运；或恣情纵欲、欲念不遂伤及肾及精室；或情志不遂，忧思郁怒伤及肝脾，导致脏腑气机失调、功能紊乱，影响精气血津液代谢，产生湿浊、痰浊、瘀浊等侵及精络，困扰精室，耗气伤津，精子失养，活力下降[11]。

3 从“浊”论治特发性弱精子症

特发性弱精子症病位在肾及精室，精室为藏精之处，为肾所属，司施泄之职，其性宜通不宜滞，贵在流通[12]。浊邪为阴邪，性粘滞、重浊，易裹挟有形重浊之邪侵犯精室，腐败精室所藏之精，导致精子失养，为特发性弱精子症的发病病机。故临床治疗特发性弱精子症，应该结合浊邪特点及精室特性。

古代医家针对浊邪特点，提出诸多化浊之法。如叶天士在《临证指南医案》中提出用“兰”治脾瘅，除其陈气。陈气指多余的食物酿成的陈腐之气，即“浊气”。兰草，指的是芳香之品，用以醒脾气，涤甘肥。吴鞠通继承叶氏观点，提出芳香化浊法。林佩琴在《类证治裁》中记载了运脾降浊法、辛热泄浊法、理肝泄浊法、温通泄浊法等。程国彭在《医学心悟·赤白浊》篇中指出:“浊之因有二种，一由肾虚败精流注，一由湿热渗入膀胱……补肾，菟丝子丸主之。导湿，萆薢分清饮主之”。

现代医家对浊邪认识更加深刻，曹克刚认为“孰能浊以静之徐清？孰能安以久动之徐生?”在应用芳香药物时，运用熟地、当归等性静气平之补益药对浊邪也可取得较好疗效[13]。贾海忠教授[14]总结《内经》提出三法治疗浊盛：通利二便、化浊为清、温补五脏。故根据浊邪特点及精室特性，在治疗上：①分别予以补肾、健脾、疏肝等，恢复脏腑气机，使精气血津液代谢正常，扼除浊邪生成之源；②根据浊邪及其裹挟的病邪，予以利湿化浊、逐瘀化浊、化痰解浊等法，使壅滞之邪气消散，顺精室宜通不宜滞之性，疏通精道，恢复精室功能，综上契合精室既藏又泄之职，使精有所养。

根据特发性弱精子症的病因病机，该病可主要分为①外受毒浊、脾肾不足型：外浊内侵，损伤脾肾功能，引发精子活力下降。治法：补肾健脾化浊。刘绍明[15]等认为无症状性弱精子症的基本病机是脾肾亏虚夹瘀毒，补益脾肾、活血祛瘀利湿解毒是其基本治法，创制了二仙补肾益精解毒方，挑选72只弱精子症大鼠模型随机等分为低中高剂量给药组、左卡尼汀对照组、模型对照组和正常对照组进行对照，4 周后检测到低、中、高剂量给药组和左卡尼汀对照组B级精子百分率有改善的趋势；MDA含量均降低，SOD含量及GSH含量均增高；中剂量给药组及左卡尼汀对照组大鼠睾丸生精小管内可见大量各级生精细胞，发现二仙补肾益精解毒方可以明显提高精子活动力，可以增加生殖细胞对ROS 的抗性。卢宗林等[16]在明代岳甫嘉“先治后补”“育精重脾肾”思想指导下，从“浊邪”论治精子DNA 损伤男性不育，选择120 例男性不育患者，分别予“化浊育精颗粒”、左卡尼汀口服液。治疗3 个月后，治疗组患者精子DFI 均值（19.5±2.2）低于对照组患者（24.2±4.3），其差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者对精子DFI 疗效差异具有统计学意义（P＜0.05），发现“化浊育精颗粒”对减轻精子DNA 损伤较左卡尼汀具有更好的疗效。②脾虚肝郁，内生瘀滞型：情志失调，忧思郁怒伤及肝脾，肝失疏泄、脾失健运，产生瘀浊、湿浊等侵及精络，引发精子活力下降。治法：疏肝健脾、利湿化浊、逐瘀化浊。陈朋飞等[17]选择72 例男性不育患者，随机分为对照组予枸橼酸氯米芬胶囊，观察组在对照组基础上联合舒精解瘀活血汤，观察组治疗后1个月精浆锌、精浆弹性蛋白酶及果糖水平均低于对照组（P＜0.05）；精浆α-精苷酶水平高于对照组（P＜0.05）；观察组治疗后6、12 个月配偶怀孕率高于对照组（P＜0.05）。说明舒精解瘀活血汤用于男性不育患者中能改善精浆生化指标，提高配偶怀孕率。刘煜[18]选取IVF-ET/ICSI失败后的男性不育症（肾虚肝郁型）患者78 例，试验组给予柴黄赞育方（熟地黄15g、柴胡12g、山药10g、贯叶金丝桃6g、炒白术15g、枸杞子10g、炒麦芽10g、积雪草20g），对照组给予左卡尼汀口服液。试验组柴黄赞育方治疗12周后可提高患者精子浓度、PR 级精子和PR+NP级精子，降低患者中医症状积分，效果优于对照组左卡尼汀口服液的效果。③痰瘀互结，毒损入络：痰瘀壅滞精络，损伤肾的功能，引发精子活力下降。治法：补肾生精、化痰祛瘀、疏通精道。贾海骅等[19]针对以肥胖、糖尿病为代表的代谢类疾病而伴发的不育，提出“痰瘀互结，毒损入络”治疗男性不育的思路，认为以代谢类疾病为基础病而又累患不育者，因发病是渐进而慢长的,往往会影响患者睾丸曲细精管等组织的功能状态，从而导致不育的发生。程军[20]对临床入选的144 例精液不液化致不育患者，予中药祛瘀化痰汤中药治疗，发现精液不液化总有效率为90.3%，中药祛瘀化痰汤能改善精液不液化，提高生育能力。

4 总结

广义而言，浊是指一类具有混浊不清、黏腻重浊、难以化解、多有裹挟、变化多端等特点的物质。浊邪或由外直接损伤肾及精室功能，或由内产生，裹挟他邪，侵及精络，困扰精室，耗气伤血，精失所养而导致精子活力下降，为特发性弱精子症的发病病机。在临床治疗上分别予以补肾、健脾、疏肝等法，恢复脏腑气机，以杜绝浊邪生成之源；并根据浊邪及其裹挟的病邪，予以利湿化浊、逐瘀化浊、化痰解浊等法，疏通精道。综上契合精室既藏又泄之职，使精有所养，故疗效显著。