基于开阖枢理论浅述血府逐瘀汤的临证心得

潘大洲

(湖北省红安县二程镇卫生院,湖北 黄冈 438400)

血府逐瘀汤首见于清代医家王清任所著《医林改错》,由桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地黄、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草11味药物组成,作为治疗血瘀证的中医经典名方而广为人知。随着龙砂流派医家对《黄帝内经》开阖枢理论研究的深入,本方的临床应用范围不断扩大,现广泛应用于内科杂病的治疗中,现浅述如下。

1 开阖枢理论初探

开阖枢理论源于《黄帝内经》,又称三阴三阳开阖枢理论,是对三阴三阳运动形式的高度概括[1]。《素问·阴阳离合论》曰:“圣人南面而立,前曰广明,后曰太冲,太冲之地,名曰少阴,少阴之上,名曰太阳……是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢……三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。”国家中医药管理局龙砂医学流派传承人顾植山教授根据《黄帝内经》中阴阳离合理论,开创性地绘制出了“顾氏三阴三阳开阖枢图(图1)”和“顾氏三阴三阳太极时相图(图2)”[2],清晰地展现了人体三阴三阳六气盛衰的运行节律。

图1 顾氏三阴三阳开阖枢图

图2 顾氏三阴三阳太极时相图

三阴三阳既是对自然界阴阳离合的6个时空段的划分,也是对人体气化6种状态的表述。三阴三阳在天为风木、君火、相火、湿土、燥金、寒水六气,在人则各主一脏腑经络,三阴三阳代表各阴阳属性。《素问·天元纪大论》提出“阴阳之气,各有多少,故曰三阴三阳也”,表明阴阳属性是划分三阴三阳的依据。《素问·至真要大论》云:“帝曰:善。愿闻阴阳之三也何谓?岐伯曰:气有多少,异用也。帝曰:阳明何谓也?岐伯曰:两阳合明也。帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也。”而三阴三阳经都有开阖枢,古人认为冬至日为一阳初生,为新的一年开阖枢的起点,太阳位于东北方位,处于阴气充盛,阳气始生的阶段,对阳气具有初始推动的作用,所以称太阳为阳经的“开”,太阴位于西南方位,自夏至日后阴气渐生,收敛阳气,所以称太阴为阴经的“开”;阳明位于西北方位,处于阳气渐收,渐敛于阴的阶段,所以称阳明为阳经的“阖”,厥阴位于东南方位,冬至、春分后阴气渐敛于阳,所以称厥阴为阴经的“阖”;少阳位于东南方位,处于阳气充盛,阴气始生的阶段,阴阳互根于此,具有枢纽的作用,所以称少阳为阳经的“枢”,少阴位于正北方位,处于新一年开阖枢的起点,物极必反,阴极而一阳初生,阴阳互根于此,所以称少阴为阴之“枢”。

综上所述,开阖枢理论将阴阳消长过程描述为开、阖、枢3个阶段,反映了1个周期内阴阳的盛衰变化,其变化是通过开阖枢功能进行调节的,从而使三阴三阳不断转化,保持动态平衡[3]。

2 从开阖枢理论浅谈血府逐瘀汤的组方思路

王清任在《医林改错》中指出血府“即人胸下膈膜一片,其薄如纸,最为坚实……前高后低,低处如池,池中存血,即精汁所化,名曰血府”,并根据“血府”可以产生“血瘀”的理论创立血府逐瘀汤。本方不仅可行血分之瘀滞,又可解气分之郁结,活血而不耗血,祛瘀又能生新,使“血府”之瘀祛而气机畅通,诸证悉除,故名血府逐瘀汤,为临床治疗血瘀证的经典名方。血府逐瘀汤主治条目繁多,包括瞀闷、急躁、不眠、夜不安等,医家将其广泛应用于临床杂病的治疗,但常从瘀血证论治。近年来,有学者提出血府逐瘀汤重在调肝[4],但不能完全解释该方治疗杂病的机制。

陶国水教授基于三阴三阳开阖枢理论对血府逐瘀汤进行阐述,认为该方实由四逆散合桃红四物汤化裁而来。四物汤补血活血,主治少阴,四逆散疏肝理气,主治少阳。方中桃仁、红花、当归、川芎、赤芍补血活血祛瘀;当归、生地养血活血化瘀;柴胡、枳壳疏肝理气;甘草缓急止痛,调和诸药;桔梗味苦辛性平,升中有降,引四逆散于少阳处周旋气机;川牛膝甘苦,引桃红四物汤下行枢于少阴;桔梗配牛膝,一升一降,升降相因,重在调畅气机。全方气血阴阳同调,然而治气、养血之功多于活血化瘀,确为少阳、少阴转枢的专方[5]。笔者认为,运用开阖枢理论解释血府逐瘀汤的组方思路,能为立法遣方说理,也扩大了该方的适应范围。

3 验案举隅

3.1 腹痛案 患者,女,63岁(生于1958年11月20日,戊戌年,太阳寒水司天,太阴湿土在泉,少阴君火加临阳明燥金),于2020年11月15日来院就诊。患者自诉约1周前无明显诱因出现腹部胀痛不适,进食后感腹胀加重,伴嗳气,口干,口苦,纳差,困倦,乏力,睡眠欠佳,多梦易醒,平素情绪易激动,时有自汗,大便稀溏,每日一行,小便可,夜尿稍多,每晚3次,舌质暗红,苔薄白,舌下脉络鲜红迂曲、轻度扩张,脉弦细。根据三阴三阳开阖枢理论,辨为腹痛病,少阴、少阳枢机不利证。治以畅达气血、调和双枢,方用血府逐瘀汤化裁。处方:炒桃仁16 g,炙红花13 g,炒当归13 g,生地黄20 g,酒川芎16 g,炒赤芍30 g,桔梗6 g,川牛膝16 g,醋柴胡10 g,炒枳壳16 g,黄芪20 g,炙甘草6 g,生姜6 g。7剂,水煎取汁400 m L,每日早餐及晚餐后服用200 m L。嘱患者平素规律三餐饮食,适当进行体育锻炼,保持心情愉悦,忌食辛辣刺激、生冷、腥臭、甜食,每晚睡前将药渣再次煎煮泡脚20 min左右。

2020年11月22日二诊:患者诉腹部胀痛不适症状明显好转,饭量较前增加,睡眠、自汗、乏力及夜尿频症状明显缓解,仍感口干、口苦,晨起明显,舌质暗红,苔薄白,舌下脉络轻度扩张,脉弦细。在前方基础上将黄芪、醋柴胡各加10 g,10剂,以巩固疗效。服药方法及注意事项同前。

2020年12月5日三诊:患者自诉不适症状已完全缓解,遂守二诊方7剂以巩固疗效。治疗结束后随访,患者诉腹部胀痛不适症状再未复发。

按语:本案患者出生于1958年11月24日(戊戌年,太阳寒水司天,太阴湿土在泉,少阴君火加临阳明燥金),根据出生格局推演,患者的基础体质可能为太阴湿土型体质[6]。患者发病时间为2020年庚子年五之气,少阳相火加临阳明燥金,可以推出患者发病时间及就诊时间与其出生基础体质大致相符。庚子年司天之气为少阴君火,在泉之气为阳明燥金,五之气为少阳相火主令,内有少阴伏火,患者腹部胀痛不适,嗳气、口干、口苦、纳差,困倦、乏力、睡眠欠佳,多梦易醒,平素情绪容易激动,时有自汗,大便稀溏,主诉看似繁杂,可以归纳为少阳、少阴枢机不利,复加庚子年五之气少阳相火客气为病,故治以血府逐瘀汤。血府逐瘀汤由四逆散合桃红四物汤化裁而成,四逆散源自张仲景所著《伤寒论》,第318条文曰:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泻利下重者,四逆散主之。”四逆散方中柴胡“得天地春升之性,入少阳以生气血,故主推陈致新也”[7],枳壳降阳明肺金以助气机宣降,弃酸敛之白芍改用赤芍除血痹、破坚积,使气血并行,气得血助,甘草健脾和中。桃红四物汤由四物汤化裁而成,其方名始见于《医宗金鉴》,书中明确指出:“凡血瘀俱减白芍药,改用赤芍药破之;血热俱去熟地黄,易用生地黄凉之。”[8]《本草经集注》指出芍药“味苦、酸,平、微寒,主治邪气腹痛,除血痹,破坚积……散恶血,逐贼血”[9]。《雷公炮制药性解》云:“生地黄总是凉血之剂,故入四经以清诸热。”[10]川芎味辛性温,走而不守,为血中气药,最宜活血。《雷公炮制药性解》指出全当归“活血而不走”[10]。桃仁味苦气平,质重沉降,走下焦、破血逐瘀,善祛脏腑之瘀血。红花味辛性温,质轻升浮,走上焦,活血通经,尤善祛经络之瘀血。黄芪益气健脾止汗,以助厥阴升发。桔梗味苦辛性平,升中有降,引四逆散于少阳处周旋气机;川牛膝甘苦,引桃红四物汤下行枢于少阴;桔梗配牛膝,一升一降,升降相因,重在调畅气机。诸药合用,共奏阴阳和调、气血畅达、枢机通利之功。

3.2 失眠案 患者,女,52岁(生于1959年12月20日,己亥年,厥阴风木司天,少阳相火在泉,少阳相火加临太阳寒水),于2021年7月25日来院就诊。患者自诉约半年前因家庭琐事争吵导致胸闷不舒、嗳气叹息,当晚入睡困难,反复转侧难以入睡,此后经常失眠,在省内各大医院辗转求治,先后口服酸枣仁胶囊、逍遥散、右佐匹克隆片治疗,失眠仍反复发作。近两个月因压力过大,感入睡困难,睡着易醒、梦多,每晚睡眠时长约4 h,伴自汗、恶寒、手脚发凉,精神紧张,口苦、咽干,腹部胀满,疲乏,偶有头晕不适,纳欠佳,小便略黄,大便干结,每日一行,舌暗淡,苔薄黄,舌下脉络鲜红迂曲、扩张,脉弦。外院查焦虑、抑郁评分量表提示患者为轻度焦虑、抑郁状态。根据三阴三阳开阖枢理论,辨为失眠病,少阴、少阳枢机不利证,治以转枢调阖安眠,方以血府逐瘀汤化裁。处方:炒桃仁16 g,炙红花13 g,炒当归13 g,生地黄20 g,酒川芎16 g,炒赤芍30 g,桔梗6 g,川牛膝16 g,醋柴胡10 g,炒枳壳16 g,黄芪30 g,桂枝10 g、炙甘草6 g,生姜6 g。7剂,水煎取汁400 m L,每日早餐及晚餐后服用200 m L。嘱患者适当放松心情,合理释放不良情绪,睡前可听舒缓助眠的音乐,不剧烈运动,每晚睡前将药渣再次煎煮泡脚20 min左右。

2021年3月18日二诊:患者自诉睡眠明显改善,每晚睡眠时长可达6 h左右,口苦、咽干、自汗、腹胀等症状改善,手脚发凉亦好转,未再恶寒,纳谷知味,仍感疲乏,大便略干,每日一行,舌暗淡,苔薄黄,舌下脉络迂曲、轻度扩张,脉弦。在前方基础上将黄芪、醋柴胡各加10 g,10剂,以巩固疗效,服药方法及注意事项同前。

2021年3月28日三诊:患者自诉睡眠质量好转,每晚睡眠时长约为7～8 h,其余症状亦明显改善,偶感咽干、乏力,精神佳,纳食可,二便调,舌淡,苔薄,舌下脉络轻度扩张,脉弦。考虑治疗有效,遂守二诊方10剂以巩固疗效,服药方法及注意事项同前。治疗结束后随访,患者诉睡眠质量尚可,每晚睡眠时长约为7 h,其他诸症未见。

按语:本案患者为中年女性,平素情绪易激动,气机不畅,朱丹溪云:“气血冲和,则百病不生,一有怫郁,则诸病生焉。”《灵枢·口问》云:“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴,阴者主夜,夜者主卧……阳气尽,阴气盛,则目瞑,阴气尽而阳气盛,则寤矣。”卫气定时出入营阴,阴阳交替,形成睡眠-觉醒的生理过程。少阳枢机不调,则阳明不能阖,阳不入阴,故不寐,《伤寒论》第263条云:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”张仲景论少阳证,有“但见一症便是,不必悉具”之说。该患者出现“口苦、咽干、头晕、脉弦”等症状,故辨为少阳证。患者少阳、少阴转枢不利,阴阳二气不相顺接,导致三阴三阳开阖枢运动不能正常运行,故发手脚冰凉、恶寒、自汗、乏力、腹胀等不适症状。此外,本案患者出生于1959年12月20日,根据出生格局推演,患者基础体质可能为少阳相火型体质[6]。患者发病时间为2021年辛丑年四之气,少阳相火加临太阴湿土,可以推出患者发病时间及就诊时间与其出生基础体质大致相符。辛丑年司天之气为太阴湿土,在泉之气为太阳寒水,四之气为少阳相火主令,少阳、少阴转枢不利,导致阳明不阖,阳不入阴,故发诸症。王清任在《医林改错》中指出:“夜不能睡,用安神养血药治之不效者,此方若神。”故方选血府逐瘀汤化裁,其中四物汤补血活血,主治少阴。四逆散疏肝理气,主治少阳。黄芪健脾益气、固表止汗,以助厥阴升发;桔梗味苦辛性平,升中有降,引四逆散于少阳处周旋气机,以助阳明阖;川牛膝甘苦,引桃红四物汤下行枢于少阴;桔梗配牛膝,一升一降,升降相因,重在调畅气机。全方诸药合用,共奏开阖有常、阴阳和调、枢机通利之功。

4 小结

龙砂医家顾植山教授指出,三阴三阳开阖枢理论是中医理论的基础和渊源[11]。少阴、少阳是阴阳消长、互根的枢纽,假使少阳枢机不利,则气机升降失衡,少阴转枢出入失职,则阴阳二气不相顺接,如《素问·六微旨大论》言:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”阴阳消长转枢不利,气化失常,则百病始生,这就要求医师在临证实践中要把握阴阳在“开”“阖”“枢”3个阶段的消长情况,重视少阳、少阴的枢纽作用,活用经方时方,从而提高临床疗效。