超滤率对维持性血液透析患者透析中血压变异性的影响*

崔冬梅，陈迎归,2，韩晓苇，全梓林，宋 利，赵立艳，钟 咪，周丽芳，孙春艳，赵宜娜,4，史丽华，符 霞

(1.广东省人民医院/广东省医学科学院肾内科,广州 510080；2.南方医科大学护理学院,广州 510515；3.深圳市中医院肾内科,深圳 518033.4.汕头大学医学院护理系,汕头 515063；5.中山大学附属第八医院护理部,深圳 518033)

血压变异性(blood pressure variability,BPV)是指机体一定时间内血压波动的程度，通常用特定时间段测量的血压读数的标准差(standard deviation，SD)、变异系数(coefficient of variation，CV)及独立于均值的变异来表示[1]。BPV增加可加重心肌纤维化和左心室肥厚，导致左心室收缩及舒张功能障碍[2]，从而增加心血管事件和心血管死亡的发生风险[3]。血液透析治疗中的短期BPV与维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者全因死亡率、心血管死亡率呈正相关[4]。有研究表明MHD患者心血管事件的发生可能与透析超滤引起的血流动力学改变有关[5]。MHD患者血流动力学改变可导致患者出现心脏组织缺血、低血压、心律失常，甚至心搏骤停[6]。BPV值越大，患者血压波动的幅度越大，机体血流动力学的改变速度也越大。SARAN等[7]研究发现，超滤率(ultrafiltration rate，UFR)>10 mL·h-1·kg-1)是患者全因死亡的独立危险因素。为此，本研究旨在探索UFR对MHD患者透析中BPV的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1-6月在广东省人民医院、深圳市中医院血液透析中心接受MHD患者278例为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)接受MHD治疗≥1年；(3)每周接受3次血液透析治疗，每次4 h。排除标准：(1)关键资料缺失的病例(如超滤量、血压等透析治疗数据)；(2)常规测量下肢血压患者。本研究已通过广东省人民医院伦理委员会审查批准，伦理批准号：KY-N-2021-010-01。

1.2 方法

收集患者的基本资料包括年龄、性别、身高、透析龄、干体重、BMI、合并症、药物使用情况等；透析数据包括2020年6月每次血液透析前、透析中每小时及透析后血压数据，每次透析实际超滤量、透析时间等；实验室指标包括血清清蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、低密度脂蛋白(LDL)、C反应蛋白(CRP)、β2-微球蛋白(β2-MG)等；心脏超声检查结果包括左心室射血分数(LVEF)、左心室质量指数(左心室质量指数=左心室质量/体表面积)等。UFR=每次实际超滤量(mL)·干体重(kg)-1·每次透析时间(h)-1。透析中BPV的评估指标：

(1)

(2)

根据研究对象2020年6月每次透析实际超滤量、透析时间和干体重，计算每次UFR，将UFR>10 mL·h-1·kg-1的患者列为高超滤组，UFR≤10 mL·h-1·kg-1的患者列为低超滤组。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 患者的一般情况及组间比较

本研究共纳入278例患者，其中男152例(54.7%)，女126例(45.3%)；中位年龄57(48，69)岁)；中位透析龄67(39，113)个月；中位透析前SBP(141.35±16.77)mm Hg，中位透析前舒张压(DBP)(75.67±11.35)mm Hg。糖尿病89例(32.0%)，高血压190(68.3%)例，周围血管疾病34例(12.2%)。高超滤率组和低超滤率组患者在性别、BMI、高血压、透析龄(月)、透析中SBP CV、血清Alb、LVEF比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 MHD患者人口学及临床特征比较

续表1 MHD患者人口学及临床特征比较

2.2 UFR对透析中SBP CV的独立影响多重线性回归分析

单因素线性回归分析(模型1)显示，UFR是透析中SBP CV的影响因素之一。在调整了年龄、性别、BMI、糖尿病、高血压(模型2)后，提示UFR是透析中SBP CV的独立危险因素。在模型3和模型4中，在调整了透析龄、高通量透析、透析前SBP、超滤量、血清Alb、Hb、CRP、LVEF，UFR对透析中SBP CV影响也依然显著,见表2。

表2 UFR对透析中SBP CV的独立影响

3 讨 论

据报道，透析时超率量>2 500 mL的患者较超滤量≤2 500 mL的患者更易发生高血压和低血压事件[8]。然而，由于患者干体重和治疗时间的不同，超率量存在很大差异，使用UFR更能进行较为准确的评估及预测。有研究表明，个体化UFR≤10 mL·h-1·kg-1的患者低血压发生率较低[9]，但低血压的发生率不足以反映患者的血压波动水平，BPV能更好地反映患者体内血压的波动程度。生理条件下，BPV是维持血压稳态的必要条件，可保证机体灌注对代谢和生理需求的变化作出反应；病理状况下，血压持续波动也可能反映和(或)导致心血管调节机制障碍及血流动力学等紊乱。短期BPV的增加可能导致器官血流量的突然变化，从而导致器官损伤，尤其是心、脑、肾等中央器官[10]。因此，MHD患者更为理想的治疗策略是降低BPV，而不是单纯降低平均血压值[11]。

本研究结果显示，透析过程中高超率组患者的SBP CV显著高于低超滤组患者(P=0.001)，回归分析结果示UFR是透析中SBP CV的独立危险因素。究其原因，透析中发生低血压导致BPV增大的主要原因为有效循环血容量减少，有效循环血容量的变化取决于UFR及患者自身血管内血浆再充盈速度，透析过程中过大的UFR使患者血容量非生理性迅速下降、血浆渗透压的急剧变化，以及酸碱和电解质的重新平衡等因素，导致高超滤组患者对BPV的影响更为敏感。ASSIMON等[12]纳入118 394例患者的研究表明，UFR>10 mL·h-1·kg-1显著增加死亡风险。然而，还有研究报道MHD患者容量超负荷可导致透析间期BPV升高，增大超滤量使患者充分脱水以达到干体重，从而减轻液体负荷，使透析间期血压相对平稳[13-14]，但此类研究未考虑UFR过大致使BPV增加的问题。1项纳入31 841例血液透析患者的meta分析结果显示，SBP CV每增加1个标准差，其全因死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加23%，心血管事件发生风险增加27%[15]。因此，控制MHD患者BPV尤为重要，其重要举措在于控制液体摄入总量，以及合理制订个体化UFR。

此外，UFR的计算分母有使用患者的干体重，也有使用患者的透析前体重[16],致使其参考范围存在一定差异，如使用患者透析前体重计算UFR参考值需要适当降低。临床工作中，对于刚入院的患者，尤其是诱导透析期的患者，未能明确干体重，不得已使用透析前体重计算UFR时，需要严格设定目标超滤量，方能保障患者透析安全性及耐受性。

综上，UFR是MHD患者透析中BPV的独立危险因素，临床工作中，需重视对患者水分控制的管理，同时制订合理的个性化UFR，必要时适当延长治疗时间或增加患者的透析频率。透析过程重点关注高UFR患者血压的波动，以保障MHD患者治疗的安全性和耐受性。本研究样本量小，且为回顾性研究，未来需要开展前瞻性大样本临床研究以探索UFR与BPV相关关系。