TEG、凝血指标和血小板相关参数对妊娠期易栓症患者的诊断价值*

林蓉蓉,黄林凤,罗永慧,高国栋

(江西省妇幼保健院检验科，南昌 330006)

妊娠期易栓症也称为血栓前状态，是由于凝血因子、抗凝蛋白、纤溶蛋白等遗传或获得性危险因素而使妊娠期容易发生血栓栓塞的疾病状态[1]。易栓症与妊娠不良结局关系密切,如孕妇先兆流产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、胎儿宫内窘迫综合征、胎儿宫内生长迟缓等，严重威胁母婴安全[2]。凝血因子、血小板(PLT)为诱发血栓的危险因素,本研究通过分析妊娠期易栓症患者血栓弹力图(TEG)、凝血指标及PLT相关参数，探讨各项指标对妊娠期易栓症的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2019年1月至2021年11月本院收治的288例妊娠期易栓症患者作为研究对象。 以同期277例正常妊娠孕妇为对照组。对照组年龄22～42岁，平均(29.14±3.16)岁；孕周5～37周，平均(14.26±7.28)周；研究组年龄18～44岁，平均(29.61±4.85)岁；孕周6～36周，平均(13.55±6.96)。2组年龄、孕周差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准:(1)单胎妊娠；(2)确诊为宫内妊娠；(3)符合《易栓症诊断中国专家共识》诊断标准[3]，诊断为易栓症；(4)无吸烟、酗酒等不良生活史。排除标准： (1)妊娠合并发症，如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、血小板减少综合征(HELLP综合征)、妊娠合并甲状腺功能减退、妊娠期贫血、低钙血症、妊娠合并病毒性肝炎、双胎妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠合并上呼吸道感染、体重过重的孕妇、妊娠前患有基础疾病者(如糖尿病、心脏病、肝肾功能疾病、孕前原发性贫血、钙血症等)等；合并血液系统疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤等；(2)入组前服用抗凝、抗PLT药物者；(3)伴有自身免疫系统疾病，严重肝肾功能障碍等。

1.2 检测方法

采集患者静脉血3管，第1管静脉乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，检测血常规(仪器为上海Sysmex XN2000血细胞分析仪)，检测PLT相关参数包括，PLT计数、血小板分布宽度(PDW)、平均血小板体积(MPV)、血小板压积(PCT)。第2管 3.0 mL枸橼酸钠抗凝，行凝血七项检测(仪器为西班牙沃芬ACL TOP 700)，包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、D-Ⅱ聚体(D-D)、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)。第3管3.0 mL枸橼酸钠抗凝，行TEG检测(仪器为重庆鼎润公司DRNX-Ⅲ型血栓弹力图仪),检测指标包括，凝血因子时间(R)、纤维蛋白功能(K和Angle)、血小板功能(MA)、综合凝血指数(CI)。所有检测均于2 h内检测，所有试剂及仪器均通过质量控制。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组TEG参数比较

研究组与对照组比较，R值缩短，K值降低，Angle、CI增加，差异有统计学意义(P<0.05)，而2组MA值差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组TEG参数比较

2.2 2组凝血指标、PLT参数比较

凝血指标方面，研究组与对照组比较，APTT、PT缩短，TT延长,FIB、D-D、FDP水平增加,差异有统计学意义(P<0.05)，而AT-Ⅲ在2组间差异无统计学意义(P>0.05)。PLT相关参数方面，研究组与对照组比较，PLT计数、PCT均增加，差异有统计学意义(P<0.05)，而MPV、PDW差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 妊娠期发生易栓症的影响因素

基于以上单因素分析，筛选出妊期易栓症可疑影响因素，分别是Angle、CI、K、R、D-D、FIB、APTT、TT、PT、PCT、PLT计数、FDP。以上筛选出来的指标为自变量，以是否发生妊娠期易栓症为因变量，进行二元logistic回归分析。二元logistic回归分析结果显示，Angle增大，K值降低，APTT、PT缩短，TT延长,FIB、D-D水平增加,为妊娠期孕妇发生易栓症的独立危险因素(P<0.05)，依据OR值的大小，D-D升高，妊娠期发生易栓症的风险最大，即D-D值每增加1 mg/L，妊娠期易栓症发生的风险升高为原来的3 780.358倍。其中B为回归系数，由此可以计算出联合预测因子,公式为L=-37.816+0.236×Angle+2.262×K+8.238×DD+2.860×FIB-0.213×APTT+1.136×TT-0.563×PT。

2.4 ROC分析

从表4、图1、图2可以看出，TEG相关参数，凝血指标联合诊断的AUC值为 0.967，灵敏度为93.1%、特异度为91.7%，高于单一检测指标。结果表明，联合诊断对妊娠期易栓症诊断价值最大，其次为D-D，AUC值为 0.927，灵敏度为90.3%、特异度为86.3%。见表4，图1～2。

表2 2组凝血指标、PLT参数比较

表3 妊娠期患者发生易栓症的影响因素

续表3 妊娠期患者发生易栓症的影响因素

表4 妊娠期患者发生易栓症的ROC曲线分析

图1 K、APTT、PT对妊娠期易栓症预测价值的ROC曲线

图2 Angle、DD、FIB、TT、联合预测因子对妊娠期易栓症患者预测价值ROC曲线

3 讨 论

易栓症是一种血栓前状态，这种状态不一定发生血栓性疾病，但可能因凝血,抗凝机制或纤溶活性失衡，绒毛血管或子宫螺旋动脉微血栓形成，导致胎盘灌注不良，甚至梗死，从而发生不良母婴妊娠结局[4]。由于妊娠期各种凝血因子均有不同程度增加，而抗凝血成分、纤溶活性的降低导致孕产妇处于一种生理性、获得性易栓状态，妊娠期易栓症的发生率升高[5]。

TEG是一种能够全面评估机体凝血功能的检测手段，反映血液凝固的动态变化，包括从初始血凝块形成，纤维蛋白形成、PLT活化，直至纤维蛋白联结、血块形成最终溶解的整个过程，在全面、快速评估患者整体凝血状态方面优于传统凝血实验[6]。TEG主要参数包括，(1)R值，是衡量凝血启动时间的指标。R值延长，提示凝血因子缺乏或存在抗凝物质；R值缩短，凝血因子活性偏高(高凝)[7]；(2)K值与 Angle，反映纤维蛋白功能。K值低伴Angle增大，提示FIB水平偏高(高凝)；K值高伴Angle减小，提示FIB水平偏低(低凝)；当凝血处于重度低凝状态，Angle较K值更加准确、全面[8]；(3)MA(最大振幅),主要反映血小板的聚集功能。MA值大，血小板的聚集功能偏高(高凝)；MA值小，血小板的聚集功能偏低(低凝)；(4)CI值：反映凝血因子、FIB和PLT计数综合水平[9]。 石珍珍等[10]研究发现，妊娠期高血压疾病患者TEG 参数与经典凝血功能指标存在一定相关性，各指标联合检测可有效预测患者下肢深静脉血栓(DVT)发生。其中，DVT 组 TEG 参数 R、K 低于非DVT 组，MA、Angle高于 非DVT 组，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究数据显示，研究组与对照组比较，TEG 参数 R、K 值降低，Angle、CI值增加，差异有统计学意义(P<0.05)，而MA值差异无统计学意义(P>0.05)。结果提示妊娠期易栓症患者处于高凝状态、血凝块形成速度均高于正常妊娠孕妇。

凝血指标中，TT、PT和APTT为易栓症的初筛试验。 PT、APTT分别是检测外源性凝血系统、内源性凝血系统较为敏感的实验室指标。有研究发现，在血栓前状态时PT、APTT 可以缩短[11]。TT反映血液中是否含有肝素类抗凝物质。FIB是凝血途径中所需的原料，是血浆黏滞度的主要决定因素，在血栓前状态存在时可以升高[12]。D-D是纤维蛋白降解产物，D-D水平升高，说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进。FDP主要反映机体的纤溶水平。AT-Ⅲ主要作用是灭活凝血因子及纤溶酶、抵制PLT聚集[13]。有研究发现，妊娠期易栓症组APTT、PT低于非妊娠期易栓组，D-D、FIB水平高于非妊娠期易栓症组(P<0.05)；2组TT比较差异无统计学意义(P>0.05)，妊娠期易栓症组PCT、PDW、MPV水平高于非妊娠期易栓症(P<0.05)；2组PLT计数比较差异无统计学意义(P>0.05)[14]。也有研究表明，妊娠期易栓症组PT、AT-Ⅲ均低于正常妊娠组，FIB水平高于正常妊娠组，但APTT较正常妊娠组延长(P<0.05)；MPD和PDW均高于正常怀孕组(P<0.05)[15]。本研究结果提示，研究组与对照组比较，TT延长，APTT、PT缩短，FIB、D-D、FDP水平增加，差异有统计学意义(P<0.05)，但2组AT-Ⅲ水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。在PLT相关参数上，研究组PLT计数、PCT较对照组增加，差异有统计学意义(P<0.05)，而2组MPV、PDW比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究结果与既往研究有所差异，可能原因为选择的妊娠期易栓症患者年龄、孕妇的孕周、样本量等方面存在差异。同时，本研究二元logistic回归分析结果显示，Angle、K、D-D、FIB、APTT、TT、PT为妊娠期易栓症发生的独立影响因素。

检测TEG参数能够反映凝血过程多个方面的信息，不仅能够发现某些凝血因子缺乏，同时能够发现常规凝血检查无法反映的异常，如凝血动力学变化等[16]。单一实验指标检测具有其局限性，对于疾病的类型和状态不能准确反映，应结合临床需要进行多项目的优化组合应用[17-18]。TEG参数联合凝血指标在妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等方面都有研究[19-21]。通过检测妊娠期易栓症患者凝血各阶段的情况，分析其是否存在出血、血栓及弥散性血管内凝血(DIC)风险，才能正确评估妊娠期易栓症患者凝血功能，并及早干预，以预防或阻止严重血栓性疾病的发展。因此，本研究探讨TEG参数、凝血指标和PLT相关参数联合检测对妊娠期易栓症患者的诊断价值。ROC曲线结果显示，D-D AUC值为 0.927，灵敏度为90.3%，特异度为86.3%。Angle、CI、D-D、FIB、TT、APTT、PT联合诊断AUC值为0.967，灵敏度为93.1%、特异度为91.7%，高于任意单一检测指标，表明联合预测因子对妊娠期易栓症诊断价值最大。本研究不足在于，尚未对不同年龄层及妊娠期的孕早期、孕中期、孕晚期各实验室指标进行分析比较，这些实验室指标对预测妊娠期易栓症发生仍需要进一步深入探讨，同时在妊娠期易栓症孕妇患者TEG各参数、凝血指标及PLT参数间尚未做关联性研究，后续研究将在此方面改进。

综上所述，妊娠期易栓症患者较正常孕妇存在明显的高凝状态。因此对妊娠期妇女进行TEG、凝血指标及PLT参数检测，有助于早期诊断易栓症，有效预防血栓性疾病的发生，保障母婴健康。