脑出血患者继发性压力性损伤影响因素分析*

王 科，陈 英△，唐雯奕，高 英，陈兴琼，何 琦

(重庆市急救医疗中心:1.神经外科；2.感染与疾病预防控制科；3.护理部 400014)

脑出血患者发病凶险，常因缺失部分颅脑神经功能，伴随有不同程度的意识障碍、肢体运动及感觉障碍，需长时间卧床，仅有不到20%的患者在6个月后能够恢复生活自理[1]，卧床期间因长期压迫肢体和躯干，部分组织缺血、缺氧，极易产生压力性损伤(pressure injury，PI)[2]。近年来，脑出血的诊疗已取得较大进展，且国内外学者仍在努力探寻有效的治疗方法，但PI一直以来是护理领域的难题之一[3]。由于脑出血患者各种反射能力下降，皮肤新陈代谢降低，一旦发生PI，创口修复较为困难[4]。因此，明确影响脑出血患者PI发生的关键因素，对制订针对性的预防和干预措施尤为重要。本研究对1 307例脑出血患者进行回顾性病例对照研究，着重对影响脑出血患者继发PI的相关因素进行研究，旨在为临床开展相关防治PI发生提供实验依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月至2021年6月某三甲医院神经外科1 307例脑出血且Braden压疮风险评估表评分(简称Braden评分)≤14分的患者，其中出现PI的患者26例，为观察组；未出现PI的患者1 281例，为对照组。纳入标准：(1)年龄大于18周岁；(2)入科时间超过2 d，住院时间大于1周；(3)入院前未出现过PI。排除标准：(1)患有严重皮肤疾病，影响观察；(2)年龄未满18周岁；(3)入科时间不足2 d；(4)入院前出现过PI。该研究获得本院伦理委员会批准，批准号：2022年伦审第(1)号。

1.2 观察指标

1.2.1美国压力性损伤咨询委员会/欧洲压疮顾问小组(NPIAP/EPUAP)压力性损伤分类系统

采用NPIAP/EPUAP压力性损伤分类系统(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期、可疑深部组织损伤)[2]。Ⅰ期：指压不发白的红斑,即部分皮肤变好，挤压也不会发白的红斑；Ⅱ期：缺失部分皮层,即一些皮层受损体现为浅层出现扩散性溃疡，创面以粉红色为主，无烂肉；Ⅲ期：全皮层缺失,即无一块好皮肤，外露出皮下脂肪，不见骨肌腱、肌肉；Ⅳ期：缺少全层组织,即全层组织缺少，并暴露出骨骼、肌腱或肌肉,一般会有窦道和潜行；不可分期：深度未知，全层组织不见，创面基底部覆盖有腐肉和/或焦痂；可疑深部组织损伤；深度未知：在皮肤完好且褪色的部分区域产生紫色或栗色，或产生充血的水疱。

1.2.2Braden评分

Braden 评分[5]从感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力及摩擦力和剪切力6个方面进行评价，Braden评分总分23分，得分越低表明患者发生压疮的风险越高。本研究以>14～18分为低度危险，>12～14分为中度危险，>9～12分为高度危险，≤9分为极高危。

1.2.3格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)

GCS[6]是临床上最常用的昏迷评分量表，是国际通用的客观评价脑功能障碍和昏迷严重程度的量表。包括睁眼反应、运动反应和语言反应3个部分，总分最高15分，最低3分。临床上常用GCS对颅脑损伤患者进行分型，其中14分为嗜睡，9～13分为昏睡，7～8分为浅昏迷，4～6分为中度昏迷，≤3分为深度昏迷。

1.3 质量管控

本研究从设计、实施、资料收集等方面采取了严格质量控制措施，对收集数据的神经外科护士进行统一的考核和培训，确保资料收集的完整性。所有患者的资料均经过计算机系统查询，保证真实可靠。

1.4 统计学处理

使用EpiData3.1软件建立数据库，双人双录入。采用SAS9.2软件进行数据统计分析，计数资料采用例数和百分率(%)表示，单因素分析采用四格表χ2检验，当理论频数T<1时，采用Fisher精确概率法进行检验；等级资料的单因素分析采用Kruskal-Walllis秩和检验，多因素分析采用二分类的logistic回归逐步法分析，取α入=0.10,α出=0.15为标准筛检变量。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 脑出血患者PI的一般情况

1 307例研究对象中，发生PI者26例(19.89‰)，入院后<7、7～14、15～30、>30 d出现PI的分别占3、9、4、10例。有3例进一步发展为Ⅱ期，2例发展为Ⅲ期，3例发展为不可分期，1例发展为可疑深部组织损伤。最终Ⅰ期患者6例，Ⅱ期患者14例，Ⅲ期患者2例，不可分期3例，可疑深部组织损伤1例。Ⅰ期压力性损伤患者发生的主要部位为骶尾部4例(15.38%)、枕部1例(3.85%)、颈项部1例(3.85%)；Ⅱ期为骶尾部8例(30.76%)、髋部2例(7.69%)、足跟/踝部2例(7.69%)、头枕部1例(3.85%)、颈项部1例(3.85%)；Ⅲ期为骶尾部2例(7.69%)；不可分期为臀部2例(7.69%)；头枕部1例(3.85%)；可疑深部组织损伤为骶尾部1例(3.85%)。

2.2 影响脑出血患者PI发生的单因素分析

观察组与对照组比较，性别、Braden评分、GCS评分、清蛋白、使用呼吸机、使用镇静镇痛药、使用糖皮质激素药物差异有统计学意义(P<0.05)，年龄、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、使用脱水利尿剂差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 影响脑出血患者压力性损伤发生的单因素分析

续表1 影响脑出血患者压力性损伤发生的单因素分析[n(%)]

2.3 影响脑出血患者PI发生的二元logistic回归分析

将是否发生PI作为因变量(未发生=0，发生=1)，将单因素分析差异有统计学意义的因素纳入回归模型中用逐步法进行二分类logistic回归分析，其中Braden评分、GCS评分、清蛋白作为有序多分类变量进入模型，结果显示：性别、Braden评分、清蛋白、糖皮质激素、镇痛镇静药物是PI发生的影响因素。详见表2、3。

表2 变量赋值表

表3 脑出血患者压力性损伤危险因素的logistic回归分析

3 讨 论

大量研究表明，PI的发生不仅增加了住院患者的死亡率[7]，延长了住院时间，更耗费了大量的医疗费用和医用资源，因此，PI是衡量护理质量的重要指标之一[8]。

3.1 脑出血患者内在因素

本研究1 307例患者中，产生PI的患者26例(19.89‰)，PI缺血性受伤体制学说[9]认为，PI的本质是部分组织长时间受压，毛细血管血流受阻造成组织缺血缺氧，进而引发损坏和坏死。脑出血患者普遍存在意识障碍，对应部位及器官的运动与感觉障碍；且意识评分越低，各种运动与感觉障碍越严重，将出现肌经挛、肌腱挛缩，关节僵直、畸形等导致身体活动受限、血流受阻的情况，是PI产生的高危因素。本研究还发现，清蛋白与患者PI的发生也具有一定的关联性。相关文献也报道低蛋白血症可加大患者产生PI的风险[10]。脑出血患者机体基础消耗量增大，易出现营养失衡，消瘦的患者常会出现骨隆突处皮肤薄、脆弱等情况；同时由于代谢功能障碍，低蛋白的出现，增加了组织皮肤水肿风险。蛋白是机体组织修复所必备的物质，营养扶持是防止PI不可缺少的关键手段[11]。所以，对患者的常规护理要注重患者的清蛋白水平。一方面要做好患者的饮食指导保证其营养需求；另一方面发现患者产生低蛋白血症征兆时需马上向医生反馈以快速地纠正营养风险。本文单因素分析发现，年龄与PI的风险无关，性别与PI的发生有一定的关系，这与张佟等[12]、刘艳等[13]相关研究有一定差别。

3.2 脑出血患者外在因素

脑出血患者普遍存在意识障碍，卧床时间较长，躯体移动受限，加之呼吸机、镇痛镇静药、糖皮质激素等的使用，如不及时的处理及干预，容易导致患者PI的发生。本研究发现使用呼吸机的患者发生PI的风险较高。临床中为预防呼吸机相关性肺炎(VAP)，常要求抬高床头30°～45°。床头抬高，患者易发生躯体下滑，其骶尾部皮肤所受的压力将大大增加，也常常引起PI的发生。本研究显示镇静镇痛药的使用是患者发生PI的独立危险因素。这与李尊柱等[14]指出的给予患者镇静镇痛药时，可降低剪切力和摩擦力，降低PI的发生率有一定差别。脑出血患者使用镇静镇痛药后，机体整体活动能力下降，同时肌肉相对松弛，疼痛刺激应对能力减弱，反应迟缓，对身体的不舒适感应对能力下降，不能自主更换体位，从而使PI发生风险增加。本研究还显示使用糖皮质激素发生PI的风险是未使用的2.877倍，与CHEN等[15]及陈哲颖等[16]的研究一致。脑出血患者治疗过程中使用糖皮质激素时，皮质类固醇药物会影响毛细血管再生和胶原合成，增加了PI发生的风险性。因此，为尽可能减少脑出血患者PI的发生，应合理、谨慎使用镇静镇痛药物和糖皮质激素。

脑出血患者PI的发生率，与性别、Braden评分、GCS评分、清蛋白、使用呼吸机、使用镇静镇痛药、使用糖皮质激素药有关，且性别、Braden评分、清蛋白、使用糖皮质激素、使用镇痛药是PI发生的独立危险因素。在护理过程中应该重点关注上述因素，保持皮肤通风，使用保护隔离敷料，防止皮肤受损，规范化清洁皮肤，适时更换污染的尿布，使用防回渗的尿垫。尽可能预防住院期间PI的发生。