新生儿低血压诊治进展

陈 娜，邹 仙 综述，史 源，马 娟△ 审校

(1.重庆松山医院儿科，重庆 401121;2.重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊疗中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室 400014)

低血压是新生儿重症监护室的常见问题，发生率为20%～50%[1]。新生儿由于心肌发育不成熟、先天性心脏病、血容量丢失或分布异常、外周血管调节障碍及疾病影响如感染、窒息等多种因素容易发生低血压[2]。低血压可引起脏器灌注不足，导致颅内出血、新生儿坏死性小肠结肠炎、肝肾功能衰竭等严重并发症甚至危及生命，维持正常血压非常重要[3]。本文就新生儿低血压诊断标准、发病机制、监测、治疗等方面进行综述，为临床提供帮助。

1 新生儿低血压诊断标准

目前新生儿低血压的诊断主要依据平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)，其计算公式为MAP=1/3脉压差+舒张压，主要有以下3种定义：第一种定义为MAP<胎龄，也就是英国围产期医学协会标准[4]，但德国新生儿网络队列研究显示，此标准可能会在极低胎龄儿中过度评估[5]，因为胎龄<29周新生儿生后1 d至数周内MAP会比胎龄低1～2 mm Hg。第2种定义是基于低血压状态下的脑灌注及自我调节受损的病理生理基础即MAP<30 mm Hg(脑临界关闭压)，在MIALL-ALLEN等[6]的研究中发现33例早产儿在出生第1天平均血压低于30 mm Hg时严重的脑室内出血、缺血性损害或死亡的发生率增加，而当血压≥30 mm Hg无明显严重病变发生，但此研究未将肌力调节剂使用等混杂因素纳入分析。ELIZONDO等[7]在胎龄从23～26周早产儿中测量及计算的脑临界关闭压中位数(四分位数间距)分别20 mm Hg(18～25 mm Hg)和19 mm Hg(17～22 mm Hg)。第3种定义是MAP低于同胎龄、出生体重及日龄新生儿血压的第10(或第5)百分位数[8]。

目前临床工作中常以第1种方式来定义新生儿低血压，但使用单一的血压数值来判断低血压是片面的，胎龄、日龄、出生体重、性别甚至孕妇产前和产时用药等多种因素均会影响新生儿血压值，并且在临床中常常忽略一个正常生理现象：无论是早产儿或足月儿生后24 h内血压可自行升高[9]。

2 新生儿低血压常见发病机制

维持稳定的血压需要正常的心输出量、血容量及血管舒缩功能，新生儿低血压常见的发病机制主要有以下5种：(1)心输出量降低：先天性心脏病、心肌病、心肌炎、心律失常等结构或功能异常性疾病，以及其他心源性因素如肺动脉高压、肺栓塞、心包炎、心包填塞等均可使心输出量降低，从而导致低血压[10-11]。先天性心脏病是新生儿心源性休克的主要原因，其中动脉导管未闭是引起早期心血管功能不全的常见因素。中等到较大的动脉导管未闭对整体循环状态产生负面影响，可能会导致心输出量减少、低血压和器官灌注减少[12-13]，而早期治疗可降低在出生第1周内需使用肌力调节剂的低血压发生率[14]。(2)循环血容量不足：双胎输血、母胎出血、新生儿出血(如颅内出血、脏器出血、脐带破裂)、急性失血、胃肠道体液丢失等均可导致循环血量减少、心输出量减低，但低血容量通常不是新生儿低血压的主要原因。(3)循环血量分布异常：感染、中毒、胎儿水肿等疾病可产生多种炎症介质，降低全身血管阻力、血管张力及通透性，导致血管外液体增加和组织灌注不足[15]。(4)药物因素：抗心律失常药物、血管扩张剂、利尿剂、解热镇痛药、镇静及麻醉药物等可引起低血压，当新生儿低血压难以纠正时，需警惕药源性低血压可能[16]。(5)内分泌疾病：当新生儿患有垂体功能低下、甲状腺功能减低、肾上腺皮质功能减退等内分泌疾病时可发生低血压。

3 新生儿低血压监测

血流动力学监测中最常用的指标为血压，其中有创血压为金标准。但以单独的血压值评估全身血流状态是局限的，需结合临床特征、生化指标和仪器测量值等综合评估[17]。

低血压时新生儿意识可发生改变，如嗜睡、烦躁不安甚至发展为无反应，表现为肌张力降低、四肢自发运动减少、原始反射减弱或深反射存在等[18]。心输出量减少时，机体将血液从外周向重要器官如脑、肝脏、冠状动脉等转移实现代偿，皮肤灌注减少可出现四肢冰凉苍白、肢端发绀等。皮肤灌注可通过毛细血管再充盈时间(capillary refill time,CRT)来评估，当CRT超过3或4 s提示新生儿休克。KUMBHAT等[19]在1项前瞻性研究中发现CRT>3 s联合MAP<30 mm Hg可提高新生儿低血压诊断的敏感度达78%。脉搏增加是新生儿低血压的非特异性表现，机体通过增加心率代偿性增加心输出量，但新生儿增加每搏量的能力有限，心动过缓是新生儿休克的晚期和终末期体征。少尿意味着肾脏灌注不足，和低全身血流量之间有很强的相关性[20]。

乳酸是由于组织灌注减少、脓毒症、先天性代谢缺陷等导致无氧代谢的结果，乳酸>3 mmol/L即为异常，可作为有用的组织缺氧指标。其他的一些炎症指标如白细胞介素-8、白细胞介素-6、血清皮质醇等更多与新生儿脓毒症休克相关[21]。

经胸超声心动图可以排除结构性先天性心脏病，这种疾病通常是血流动力学不稳定的意外原因。靶向超声心动图可以测量心输出量、心功能、肺血流量，同时能通过测量上腔静脉回流、颈动脉血流、肠系膜血流等评估灌注情况，超声心动图目前已成为新生儿血流动力学评估的重要手段，对治疗和管理决策有很大帮助[22-24]。近红外光谱技术利用了脑组织对光的高度透明性，并允许通过皮肤和完整颅骨无创测量局部氧饱和度和血红蛋白水平，实现了实时监测局部的灌注和氧合，其他技术如激光多普勒、白光光谱技术、脉搏血氧仪、正交偏振光谱成像等均可评估血流灌注，但尚未完全开展[25-26]。

4 新生儿低血压治疗

当血压值降低，临床表现和生化等指标提示灌注不足时，建议对低血压进行干预，并积极寻找低血压原发病因[27]。目前低血压治疗的一线方案为扩容和多巴胺，二线用药为多巴胺联合多巴酚丁胺，三线用药方案为应用肾上腺素和去甲肾上腺素，大部分患儿经扩容、应用血管活性药物及正性肌力药物等治疗后可达到理想的血压值，极少部分对血管活性药物治疗无反应时，需选择氢化可的松[28]，见表1。

表1 升压药物在新生儿低血压中的应用概括

4.1 扩容

足够的容量扩张是新生儿心血管支持的先决条件，给予晶体液或胶体液可改善前负荷，并可暂时性抵消全身阻力的降低，对低血压患儿仍首选生理盐水扩容，起始剂量为10 mL/kg，最大剂量通常为30 mL/kg。白蛋白或其他胶体有时也会应用至液体复苏，但若有明确出血史，血液制品复苏可能是控制低血压的首选方法[18,29]。需要注意的是，对于低血容量性低血压的患儿，液体复苏可能有一定的帮助，但对其他病因如心肌功能障碍等导致的低血压或休克，增加前负荷可能会恶化心脏功能，尤其是对早产或窒息患儿[11]。

4.2 血管活性药物

4.2.1多巴胺

多巴胺是治疗新生儿低血压常用正性肌力药[30]，主要通过激动多巴胺受体和肾上腺素能受体发挥心血管活性作用，有效剂量范围为2～20 μg·kg-1·min-1，新生儿重症监护病房常用起始剂量为3～5 μg·kg-1·min-1，作用呈剂量依赖性：(1)小剂量(0.5～2.0 μg·kg-1·min-1)作用于多巴胺受体，使肾及肠系膜血管扩张，增加肾血流量及肾小球滤过率，增加尿量；(2)中等剂量(2～10 μg·kg-1·min-1)直接激动β1受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放，对心肌产生正性肌力作用，心肌收缩力及心搏量增加，最终心输出量增加、收缩压升高但舒张压不变或轻度升高、冠脉血流及耗氧改善；(3)大剂量(>10 μg·kg-1·min-1)激动α受体，周围血管阻力增加，收缩压及舒张压均升高[31]。1项meta分析结果显示多巴胺可增加脑血流量，升压效果明显优于其他血管活性物质，并不增加神经不良结局的风险[32]。

4.2.2多巴酚丁胺

当多巴胺达最大剂量时，多巴酚丁胺常用作二线正性肌力药物，主要作用于β1受体，对β2和α受体作用微弱，增加心率和心肌收缩力，并不收缩外周血管[33]，推荐有效剂量为5～20 μg·kg-1·min-1，起始剂量为3～5 μg·kg-1·min-1[34]。有研究认为，由心肌功能不成熟或心输出量降低导致的低血压，应用多巴酚丁胺相比多巴胺可能有潜在优势[10]。

4.2.3肾上腺素

肾上腺素是肾上腺髓质分泌的内源性儿茶酚胺，常用剂量为0.05～2.00 μg·kg-1·min-1，小剂量肾上腺素(0.01～0.05 μg·kg-1·min-1)主要刺激β1和β2受体，增加心肌收缩力、心输出量和舒张外周血管，中等剂量(0.05～0.3 μg·kg-1·min-1)除β效应外α效应亦逐渐增加，大剂量肾上腺素(≥0.3 μg·kg-1·min-1)主要刺激α1受体，与外周血管收缩和全身血管阻力增加有关[34]。肾上腺素通常在多巴胺和多巴酚丁胺不能达到预期效果时应用，有些学者将其作为一线用药，但肾上腺素与心动过速和代谢不良反应如高血糖、乳酸酸中毒发生有关[29]。

4.2.4去甲肾上腺素

去甲肾上腺素为内源性儿茶酚胺，主要激活α1、α2受体，对β1受体作用较弱，对β2受体几乎无作用，与肾上腺素比较，有更强的α受体介导作用，导致血管收缩，增加全身血管阻力和血压，应用剂量为0.02～1.00 μg·kg-1·min-1。对于感染性休克导致外周血管扩张时，应用去甲肾上腺素可能有效，以纠正降低的全身血管阻力[35]。

4.2.5米力农

米力农是一种磷酸二酯酶-Ⅲ抑制剂，可直接作用于心肌产生正性肌力作用以增加心输出量，主要应用于持续性肺动脉高压、动脉导管未闭及先天性心脏病术后[36]。但米力农同时可以降低全身血管阻力，建议与其他升压药联合使用以保持血流动力学的稳定，其应用剂量为0.25～0.75 μg·kg-1·min-1，主要不良反应为低血压和血小板减少[34]。

4.2.6血管升压素

血管加压素是下丘脑分泌的内源性肽类物质，通过刺激平滑肌加压素V1受体引起血管收缩，刺激加压素V2受体对脑和肾小动脉产生血管舒张作用，推荐剂量为0.000 01～0.003 U·kg-1·min-1，因其半衰期短，有报道称可每4～6小时进行2～20 μg/kg追加给药。但血管加压素在新生儿中应用的总体数据有限，推荐的适宜剂量也有较大的差异，需要进行更多的研究证实[32]。

4.3 氢化可的松

15%～30%低血压新生儿存在难治性低血压，目前认为相对肾上腺功能不全是主要原因。早产儿或危重新生儿由于下丘脑-垂体-肾上腺轴发育不全或激素释放中断，引起暂时性肾上腺皮质功能不全从而导致低血压，氢化可的松通过增加全身血管阻力并不改变心输出量来升高血压，对治疗难治性低血压是有效的[19]。临床上常用初始剂量为1～5 mg·kg-1·d-1，1～3次/天，根据效果调整剂量，持续时间为3～5 d，但也有学者建议先应用1 mg·kg-1·次-1，2～4 h内评估心血管情况，若血压无改善则停止使用[3]。

5 展 望

目前关于新生儿低血压的诊断标准、评估方法及治疗等多方面均存在争议，诊断新生儿低血压并不能依靠单一的血压值，需结合组织器官灌注、心血管功能、血流动力学变化等综合评估，以确定是否需要干预；新生儿低血压治疗药物的适应证、剂量、疗程等问题需要更多的临床试验研究提供更多的循证证据，以促进更好地管理新生儿低血压。