基于SHEL模式的医院感染管理在消化内镜中心的应用

黎丽 闵悦 白东梅 周彬 单淑娟

医院感染管理是指各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关危险因素进行的预防、诊断和控制活动[1]，对保障医疗安全尤为重要。消化内镜中心是为患者行消化内镜等相关检查和治疗的科室，在医院诊疗区域中属于高危险区域[2]，其诊疗工作的开展需要医护人员与患者在密闭空间中近距离接触，在内镜使用操作和清洗保存过程中，如遇患者呛咳、呕吐、排气排便以及消化道分泌物在器械表面残留等情况均易引起细菌或病毒感染[3-5]。美国食品药品监督管理局数据显示，2010年—2015年，全球有41家以上的医院报告了与内镜相关的细菌感染，300～500名患者因接受污染的内镜检查而感染致病细菌[6]。目前我国新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情防控进入常态化，但间断小规模发生，传染风险依然存在，对医疗安全仍然造成威胁[7]，消化内镜中心仍是医院感染管理的重点部门。SHEL模式，又称SHEL事故分析法，20世纪末，由日本医疗事故委员会在Edward教授1972年提出的“SHEL模型”内容基础上调整形成的，是一种用于医疗安全管理的系统理论框架，S、H、E、L分别对应软件因素（Software）、硬件因素（Hardware）、环境因素（Environment）、当事人及他人因素（Liveware）4个方面[8]，该模式认为医疗错误不仅与当事人的能力、意识有关，也受临床环境和医院管理等多重因素影响。大量实践证明，该模式的应用能够提升工作人员的自我效能感、帮助个体提升应对突发事件能力，提升整体护理质量，提高患者满意度并有助于增强科室团队凝聚力[9-12]。但目前将SHEL模式应用于消化内镜中心医院感染管理中的研究尚少见，本研究应用此模式开展消化内镜中心的医院感染管理，旨在为消化内镜中心提供一套新型的感染管理方案并验证其应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，选取吉林省某三级甲等综合医院消化内镜中心85名工作人员进行前后对照，其中医生27人，护士45人，技师1人，护理员8人，保洁员4人。纳入标准：①科室在职职工；②自愿参与此次研究。排除标准：研究期间休假或外出学习等不在岗的工作人员。2020年4月—12月，实施常规医院感染管理，为对照阶段；2021年1月—9月，基于SHEL模式实施医院感染管理，为干预阶段。本研究通过医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 对照阶段

由1名科室感染控制医生和1名感染控制护士按季度进行软式内镜医院感染管理质量控制管理，以PPT讲授形式落实人员培训，针对各级检查存在问题进行质量改进。采用面对面宣教方式进行患者从预约就诊到手术，以及术后随访等全过程患者感染管理与教育。

1.2.2 干预阶段

1.2.2.1 医-护-技共同参与实施医院感染管理

成立科室医院感染管理小组（下文简称院感小组），共7名成员。科主任为总负责人，护士长为执行组长，2名感染控制医生、1名技师、2名感染控制护士，共同配合进行科室医院感染管理质量控制、教育培训、持续改进等工作。

1.2.2.2 应用SHEL模式在消化内镜中心进行医院感染管理

院感小组感染控制从软件，即工作人员的业务素质和能力；硬件因素，即工作设备及用物；临床环境，即工作环境和制度流程；当事人及他人因素，患者及家属、陪护人员、其他工作人员4方面[8]识别并分析科室存在的医院感染相关问题，在总结借鉴其他管理经验[13-16]的基础上，提出并实施相应处理策略，详见表1。

1.3 效果评价

1.3.1 患者与内镜诊疗操作相关医院感染事件发生频次

采用本院医院感染监测信息系统对患者确诊与内镜诊疗操作相关医院感染事件发生频次及具体情况进行记录统计。

1.3.2 内镜中心工作人员职业暴露发生频次

内镜中心工作人员职业暴露包括感染性、放射性和化学性（由消毒剂等化学物品或药品引起）职业暴露。研究期间采用本院医院感染监测信息系统对工作人员职业暴露发生频次及种类进行记录统计。

1.3.3 内镜中心医院感染管理质量评价

由医院感染管理部督导小组采用本院内镜中心医院感染管理质量评价表以提问、现场查看和检测检验方式进行评价，评价指标包括工作人员培训参与率、职业防护合格率、手卫生依从率、内镜清洗消毒合格率、环境及物体表面清洁消毒落实率、监测管理落实率。

1.3.4 患者满意度

采用本院患者满意度问卷，共20个条目，采用Likert 5级评分法，总分20～100分。1～5分分别代表非常不满意、不满意、一般、较满意、非常满意。由医院满意度调查专职人员随机对两阶段各60名诊疗患者进行调查。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件录入并分析数据。计数资料以频数或百分比表示，应用卡方检验进行组间差异比较，理论数1≤T<5时，用连续性校正卡方检验，理论数T<1时，用Fisher确切概率法；采用Shapiro-Wilk法进行正态性检验，若数据符合正态分布，计量资料以均数±标准差表示，组间差异进行配对样本t检验；若为非正态分布，计量资料以中位数和四分位间距表示，组间差异采用非参数检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两阶段患者与内镜诊疗操作相关医院感染事件发生频次比较

两阶段患者确诊与内镜诊疗操作相关医院感染事件发生频次均为0。

2.2 两阶段内镜中心工作人员职业暴露发生频次比较

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对照阶段工作人员发生职业暴露4例次，干预阶段工作人员发生职业暴露2例次，减少50%。均为护士在内镜清洗消毒过程中，戊二醛类消毒剂喷溅或飞沫引起的化学性黏膜暴露。

2.3 两阶段内镜中心的医院感染管理质量比较

消化内镜中心医院感染管理质量指标中，工作人员培训参与率、职业防护合格率、手卫生依从率、内镜清洗消毒合格率、环境及物体表面清洁消毒落实率、监测管理落实率干预阶段均高于较对照阶段，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两阶段患者满意度比较

干预阶段患者满意度得分（97.54±3.41）高于对照阶段患者满意度（94.99±4.72），差异有统计学意义（t=-33.174，P<0.001）。

3 讨论

3.1 基于SHEL模式的医院感染管理可有效提升消化内镜中心医院感染管理质量

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本研究结果显示，干预阶段消化内镜中心医院感染管理质量指标中工作人员培训参与率、职业防护合格率、手卫生依从率、内镜清洗消毒合格率、环境物体表面清洁消毒落实率、监测管理落实率均较对照阶段提高，差异均具有统计学意义（P<0.05），说明基于SHEL模式的医院感染管理提高了消化内镜中心的医院感染管理质量水平，与朱秀琴等[17]研究结果一致。国内外，SHEL模式在医疗安全管理中得到广泛应用。本研究运用SHEL模式，将以往的“出现问题后解决改进”的被动式管理模式转变为“从软件、硬件、环境、人为因素等方面全面、科学、系统分析和处理消化内镜中心医院感染风险”的主动式管理模式，着重以提升工作人员医院感染防控意识和能力，满足患者需求与感受，保障医患共同安全为基本点；以改善工作制度与流程，加强工作人员培训与教育，精细诊疗设备与防护用品管理，优化工作环境与人文环境，健全患者感染风险管理与教育为靶点；以加强职业防护，夯实手卫生技术、落实内镜清洗消毒、环境物表清洁与消毒、监测管理等为关键点，从培训内容、培训形式、培训方法上全面完善落实全员培训，夯实加强人防-物防-技防三位一体的预防控制体系建设，重视加强组织监管，实施依托互联网技术的患者教育与管理等针对性应对策略，有效提升了医院感染管理质量水平。

3.2 基于SHEL模式的医院感染管理在有效保障患者安全的同时可改善患者就医感受

本研究结果显示，两阶段均未发生患者确诊与内镜诊疗操作相关医院感染事件，表明应用SHEL模式实施医院感染管理可保障患者安全，免于发生医院交叉感染等严重不良事件。干预阶段患者满意度得分（97.54±3.41）较对照阶段（94.99±4.72）提高，差异有统计学意义（P<0.05），表明患者就医体验改善。蔡旭阳[18]研究也同样表明，SHEL模式应用于采血门诊管理，可有效降低采血不良事件发生，减少医患纠纷，提高患者满意度。患者作为SHEL模式当事人和他人因素中较为重要的对象，对其开展高效且具有针对性的健康教育尤为关键。本研究基于微信平台开展线上健康咨询与预约诊疗服务举措，可减少患者不必要的外出，提升患者自我管理能力，提高医疗资源获得性和利用度的同时，拓宽医疗服务半径，拓深医疗服务价值，同时也可减轻科室诊疗环境拥挤等问题，真正实现医患共赢。

3.3 基于SHEL模式的医院感染管理可保障消化内镜中心工作人员职业安全

消化内镜中心的医院感染管理目标既包括患者医疗保健相关感染的预防与控制，同时也包括工作人员职业暴露等自身职业安全方面的管理。本研究结果显示，干预阶段内镜中心工作人员职业暴露发生例次数（2例次）较对照阶段（4例次）减少50%。这与丁红红[19]研究应用SHEL模式可以显著降低手术室护士职业暴露风险的结果一致。消化内镜中心工作人员因接触血液病理标本、消毒剂等概率较大，故易发生感染性、放射性和化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露。SHEL模式的应用，可通过培训等方式，有效提升工作人员对职业暴露风险及严重危害性的认知，通过正确有效的职业防护，使用高效的人力、信息技术等预防控制手段，彻底切断职业暴露的途径，同时可通过深刻透彻的原因分析和经验教育分享，持续追踪反馈并进行管理改进，充分发挥不良事件的警示教育作用，避免类似事件重复发生。本研究期间，6例次化学性黏膜暴露均发生于内镜清洗阶段，且发生于防护意识薄弱、专业知识缺乏、工作年限低于3年的护士，因此加强低年资工作人员规范性操作，促进其职业安全是进一步管理重点。

4 小结

在疫情常态化背景下，采用创新且行之有效的管理方式，提升消化内镜中心的医院感染管理工作质量，全面降低医院感染风险尤为重要。本研究探索应用SHEL模式，从工作人员的素质能力、工作设备硬件、工作环境、工作制度与流程和当事人及他人因素等方面系统分析解决了消化内镜中心医院感染管理相关问题。本研究的经验可为其他科室提供参考借鉴。但是本研究仅在一所三级甲等医院进行，未来可扩大研究范围，探究基于SHEL模式的医院感染管理在消化内镜中心长期应用效果和长效机制或进一步聚焦解决医院感染管理专项问题。