产程饮食管理对妊娠糖尿病产妇母儿分娩结局的影响

何秀玲 温济英 邹文霞 周立平 黄彩美 茹素容 宋林霞 文雅倩 付雨航 文正霞

妊娠糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）发病率为1.4%～12.3%[1]。GDM产妇产程中的饮食和血糖管理不到位可出现血糖异常、酮症酸中毒和新生儿低血糖，并因此引发其他并发症［2-3］，对母婴分娩结局存在不良影响[4-6]。子宫平滑肌的规律收缩使宫颈逐渐扩张并缩短是临产和产程进展的关键因素，而在这个过程中葡萄糖是子宫平滑肌细胞唯一可利用的能量[7]。分娩过程中的液体及能量消耗相当于持续的中等强度有氧运动。Hagerdal等[8]研究结果示，在第一产程中子宫收缩期的能量消耗为109 kcal/h（1 kcal=4 185.852 J），子宫收缩间歇期的能量消耗约67 kcal/h，而第二产程的能量消耗约140 kcal/h。另一研究显示，正常产程中需要50～ 100 kcal/h的能量以维持良好的肌肉收缩功能［9］。Kubli等[10-11]研究显示，产程中每小时补充47 kcal的能量可避免出现酮症酸中毒［12］。目前国内外相关指南建议正常低风险的孕妇在分娩期间口服液体和食物，但对血糖控制良好的GDM产妇产程中饮食与液体管理尚无明确的指引。临床工作中GDM产妇若按照正常低风险产妇的指南建议进行自由饮食，其产程中产妇高血糖和新生儿低血糖的发生率明显高于正常低风险产妇。因此，本研究选择孕期血糖控制良好的GDM产妇，以探讨产程中不同能量摄入模式其母婴分娩结局的影响，为保障GDM患者母婴安全和预防其近远期的并发症提供循证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

便利选取2020年1月—9月在广州市某院产科产检并住院分娩的产妇为研究对象，纳入标准：①妊娠24～28周行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），诊断为GDM的产妇（空腹血糖≥5.1 mmol/L，餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L，或餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L以上任何一项达标[13-14]）；②孕期经过医学营养饮食和运动管理1～2周后空腹血糖＜ 5.3 mmol/L，餐后2小时血糖＜ 6.7 mmol/L，血糖控制平稳，无需胰岛素治疗者；③单胎，头位（1周内超声结果）；④孕周≥35周；⑤估计胎儿体质量2 500 g～4 000 g；⑥符合阴道分娩条件；⑦意识清楚，无心理精神疾病，愿意参加此项研究。排除标准：①妊娠前已确诊为糖尿病患者；②妊娠前未进行血糖检查，首次产前检查时已明确存在妊娠前糖尿病，即满足以下3个标准之一：空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖化血红蛋白≥6.5%，伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1 mmol/L[13]；③妊娠合并高血压或妊娠期高血压者；④肝肾功能异常者；⑤妊娠合并心脏病者；⑥催产素引产者；⑦急产；⑧孕前肥胖者。依据两样本率比较的计算公式和预实验中两种干预方法血糖控制有效率的差值进行样本量的估算，两组共需要110例样本，预计10%的失访率，两组共需要研究对象约120例。按照GDM产妇临产后入产房待产的顺序编码0～120，采用随机数字表法将产妇分为对照组和观察组各60例。本项目经过广东省妇幼保健院医学伦理委员会批准(201701095)，所有研究对象在入组前签署知情同意书。

1.2 干预方法

由产科医师、营养科医师、高级助产专科护士、助产士组成干预团队，营养医师负责评估产妇并制定GDM产程饮食管理方案，助产士实施该饮食管理方案并收集相关资料。

1.2.1 对照组

对照组产妇临产后自由进食。对照组产妇宫颈口扩张3 cm时入产房，助产士根据WHO产时管理指南鼓励其按照自身的意愿和需求摄入流食、半流或容易消化的食物与水，食物为由医院提供的普通白粥、瘦肉粥、汤粉、汤面、饮料等，但不考虑其生糖指数。同时记录其摄入食物的种类与份量，每1～2小时测量指尖血糖。如指尖血糖≤4.0 mmol/L时立即协助产妇摄入含碳水化合物的运动型饮料，15分钟后复测指尖血糖；如随机指尖血糖＞7.0 mmol/L时停止摄入食物，1小时后复测血糖；如指尖血糖为8～10 mmol/L时测量指尖血酮，并根据血糖和血酮的情况遵嘱静脉滴注适量的胰岛素（推荐静脉滴注胰岛素剂量为3单位/小时）进行治疗，以维持血糖在4.4～7.0 mmol/L，降低新生儿低血糖的风险[15]。

1.2.2 观察组

观察组产妇临产后按照其个体的每日总能量供给需求均衡进食流质、半流质饮食。依据GDM实践指南[13-14]和WHO产时管理指南[11-12]，构建GDM产妇产程饮食管理方案。具体方法[13-14]如下。①产妇当日总能量供给（kcal) =理想体质量（kg)×热量系数（kcal/kg）+附加能量。②理想体质量（kg）=身高（cm）- 105。③依据产妇的孕前体质量指数（Body Mass Index，BMI）和活动强度确定能量系数，临产后为中等强度的体力活动。国际妇产科联盟（FIGO）指南推荐中等强度体力活动的产妇，如孕前BMI＜18.5 kg/m2者 能 量 系 数为40 kcal/kg，孕前BMI 18.5～ 24.9 kg/m2者能量系数为35 kcal/kg，孕前BMI 25.0～29.9 kg/m2者能量系数为30 kcal/kg）。④根据妇女的妊娠阶段确定其每日附加能量（研究对象均为妊娠晚期均应增加200 kcal/天）。⑤指南推荐妊娠中晚期和产时每日能量摄入量不应低于1 800 kcal，如计算每日总能量不足1 800 kcal者按1 800 kcal计算。观察组GDM产妇宫颈口扩张3 cm时入产房，助产士按照以上方法计算其临产当日总能量供给和食物分配，根据个体总热量供给量指导其平均每小时摄入由医院提供的流食、半流食食物200～300 mL直至分娩后2小时[11-14，16]，优先选择低或中生糖指数并容易消化的流质、半流质食物，如全麦面、荞麦面、玉米面、通心粉、杂粮粥、无糖燕麦、运动型饮料、瘦肉汤等；不建议摄入鲜奶（低乳糖奶除外）、豆浆；限制饱和脂肪酸摄入量。记录每次摄入食物的种类与份量，并计算饮食的热卡以保持均衡摄入；每1～2时测量指尖血糖，以维持血糖在4.4～7.0 mmol/L。GDM产妇产程中血糖异常的处理方法和措施同对照组。

1.3 评价指标

1.3.1 产程中监测指标

两组产妇产程中摄入饮食的种类及量、口服液体种类及量、指尖血糖水平、使用催产素和胰岛素情况、呕吐次数及量、产时发热等。

1.3.2 分娩结局指标

分娩方式、活跃期时间、第一及第二产程时间、产后2 h出血量，以及新生儿出生时体质量、血糖、体温等指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计量资料用表示，符合正态分布采用独立两样本t检验；计数资料用频数、构成比、百分率表示，非等级资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料采用Mann-WhitneyU秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇入组时一般情况的比较

观察组产妇因外院分娩失访1例，最终入组59例，对照组因外院分娩失访2例，最终入组58例。两组产妇一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组产妇产程管理相关指标的比较

两组产妇产程中每小时能量摄入量差异有统计学意义，观察组每小时能量摄入量高于对照组（P＜0.05）；观察组产程中高血糖的发生率和胰岛素使用率显著低于对照组，其产程中最高血糖均值低于对照组（P＜0.05），两组患者产程中催产素使用率、低血糖发生率、产时发热和产时呕吐等发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组产妇母儿分娩结局指标的比较

观察组产妇的第一产程时间、活跃期时间和第二产程时间均短于对照组，其新生儿低血糖的发生率低于对照组（P＜0.05）。观察组产后2 h出血量、自然分娩率及其新生儿体质量、新生儿发热和新生儿高血糖的发生率与对照组的差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

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3 讨论

3.1 产程中合理的饮食摄入有利于维持GDM产妇产程中的血糖稳定

GDM产妇产程中的饮食和血糖管理非常重要，血糖控制不规范可导致其低血糖、酮症酸中毒和新生儿低血糖等[5-6]。本研究两组产妇孕期通过医学营养和运动干预后其空腹血糖和餐后血糖控制达标，但GDM产妇产程中对葡萄糖的需求增加，同时对胰岛素的需求减少，其产程中饮食管理不均衡仍可导致产妇和新生儿血糖异常[13-14]。WHO明确指出分娩过程中应经口摄入补充能量和液体，有呕吐等不适时需要静脉补液[11]。指南推荐正常产妇产程中的饮食选择非酸性的、易于消化的碳水化合物，以及含电解质的运动饮料，并鼓励产妇根据自身需要来饮用以预防低钠血症和产妇疲惫引起的脱水和热量缺乏[11]。研究显示产程中入量小于150 mL/h时，血常规结果显示存在血液浓缩，同时也应避免口服液体过量[17]。本研究基于GDM诊疗和护理实践指南[13-14]和WHO产时管理指南[11-12]，构建GDM产程饮食管理方案，并结合观察组产妇的喜好、血糖、血酮等情况指导其每小时摄入流食半流食200～300 mL直至分娩后2 h，优先选择低或中生糖指数，并容易消化的流质、半流质食物。本研究结果显示观察组中88.1%的GDM产妇产程中能量摄入量适宜，而对照组产程中能量摄入量适宜的仅为37.9%；观察组产妇胰岛素使用率和产程中高血糖的发生率显著低于对照组。该结果提示产程中合理的食物选择和均衡的能量摄入有利于控制GDM产妇产程中的血糖，并维持在适宜水平，以减少胰岛素等的使用；同时也提示对照组产妇没有充分认识到产程中均衡摄入饮食的重要性，因产程中宫缩疼痛等因素影响，助产士单纯口头宣教缺乏执行监管，产妇执行效果不佳，应制定规范的饮食管理方案和流程，并指导和协助产妇执行。

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3.2 产程中合理的饮食摄入有利于促进GDM产妇产程的顺利进展

产程中热量摄入不足和脱水都可能造成第二产程延长及产程干预增加。产程中血糖管理控制不佳所致胎儿高血糖和高胰岛素血症可使胎儿体内耗氧量加大而导致慢性缺氧、酸中毒，如产程延长将增加胎儿缺氧和感染的危险。研究表明正常产程中每小时需要50～100 kcal的能量以维持良好的子宫肌肉收缩功能［9-10］，以促进产程的进展，并减少因产妇低血糖和宫缩乏力而导致的产后出血等［18］。关于液体输入速度的研究显示，将乳酸林格液输注速率从125 mL/h增加至250 mL/h，产程大于12 h的发生率、催产素使用率及剖宫产率均明显下降[19]。

本研究基于GDM产程饮食管理方案，指导观察组产妇结合其血糖、血酮等情况每小时摄入流食半流食200～300 mL直至分娩后2 h[12]；如全麦面、荞麦面、玉米面、通心粉、杂粮粥、无糖燕麦、运动型饮料、瘦肉汤等，以维持血糖在正常的水平，促进子宫收缩和产程进展。另一方面指导对照组GDM产妇根据自己的需求自由摄入食物和液体。结果显示观察组的第一产程、活跃期和第二产程时间均显著短于对照组，提示均衡的能量摄入有利于产程的顺利进展。另外，观察组产妇产程中阴道顺产率与对照组的差异无统计学意义，可能与样本量较小有关。

3.3 产程中合理的饮食摄入有利于减少新生儿低血糖的发生

有研究表明，新生儿低血糖的发生率与产妇产程中饮食模式和血糖水平有着密切关系［20］。新生儿出生时血糖为母亲血糖的60%～70%，1～2 h后生理性下降［21］。如产妇产程中的血糖升高会诱发胎儿本身的应激反应， 该反应一直持续到胎儿娩出后仍然存在，新生儿出生后自身胰岛素的分泌仍然持续增加，特别是巨大儿等如其出生后未及时母乳喂养则容易发生新生儿低血糖，因此建议新生儿应早接触、早吸吮，出生后24 h内健康母乳喂养的新生儿血糖不应低于2 mmol/L［21］。新生儿低血糖时会出现反应低下、出汗、脸色苍白等症状，但大部分没有明显的症状与体征，如及时处理，易于快速纠正。当新生儿血糖≤1.0 mmol/L持续1～2 h以上，或低血糖反复出现可引起急性神经系统异常，是脑损伤最大的风险［21］。由于低血糖引起的脑损伤不可以恢复，且会产生严重的神经系统后遗症，因此，早期认识高危原因、预防低血糖发生和发展非常重要。本研究通过科学管理GDM产妇产程中的饮食摄入，控制其产程中的血糖维持在4.4～7.0 mmol/L，降低了新生儿低血糖的发生率，提示产程中均衡的能量摄入对GDM产妇的血糖管理和新生儿低血糖的预防均有一定的积极作用。

4 小结

本研究基于GDM诊疗和护理实践指南和WHO产时管理指南，构建GDM产程饮食管理方案，并根据GDM产妇产程中的综合情况和需求制定个体化能量摄入模式并实施，结果提示适宜的能量摄入模式有利于维持其产程中的血糖在适宜的水平，促进产程进展，并减少新生儿低血糖的发生。