社区护理信息化管理平台在失能老年人居家服务中的应用

张娴 刘婕 郭凯 高芳芳 强娟 殷颖 朱圆

第七次全国人口普查数据显示，60岁及以上人口为26 402万人，占我国人口总数的18.70%，与2010年第六次全国人口普查相比，60岁及以上人口的比例上升5.44个百分点[1]。而在老年人中患有慢性病的老年人约1.5亿人，占老年人总数的65%，失能、半失能老年人约4 000万人。不适合老年人的环境和照护会引起和加重老年人失能。因而失能老年人对居家医疗服务需求非常迫切[2]。但是目前卫生医疗资源有限，如何为如此庞大的人群提供护理服务成为社会关注的焦点。2019年国家出台了《“互联网+护理服务”的试点工作方案》[3]，2021年国家卫生健康委办公厅发布了关于开展老年医疗护理服务试点工作的通知[4]，要求切实增加老年人医疗护理服务供给，精准对接老年人多样化医疗护理服务需求。本研究通过社区护理信息化管理平台，根据区域内老年人疾病特点、自理能力和医疗护理需求，将居家护理服务与家庭医生签约服务、家庭病床、延续性护理服务有机结合，把专业规范的护理服务从医疗机构延伸至社区、家庭，实现护理过程可查询、可追溯，取得满意的护理效果。

1 社区护理信息化管理平台的构建

1.1 团队组建

社区卫生服务中心根据辖区人口分布建立了6个家庭医生团队，每个团队包括家庭医生、社区护士、公共卫生医师、康复治疗师等。主要为签约对象提供基本医疗与基本公共卫生服务，实施电子健康档案管理、健康评估、疾病筛查、健康管理；提供常见病、多发病的基本诊疗、康复、护理、随访和健康管理；提供家庭病床、居家护理、上门出诊等服务[5]。根据居住地将失能老人划分至相应团队，开展上门护理、评估、分级管理、健康指导等工作。

1.2 社区护理信息化管理平台构建过程

在文献查询、专家咨询和现场访谈基础上，结合社区失能老年人的护理需求，研究团队确定平台包括预约模块、评估模块、操作模块、定位模块、管理模块五大模块。预约模块包括医嘱查询、预约时间、告知书。评估模块包括身份识别、护理评估，具体包括患者一般资料、身体状况、皮肤情况、自理能力、跌倒风险评估、吞咽能力、营养状况以及护理操作前评估，根据Barthel指数总分，确定自理能力的等级，根据Morse老年人跌倒风险评估量表、Braden压疮评估量表、自制非计划性拔管风险评估量表进行风险筛查。操作模块包括护理记录、医疗废物回收、满意度评价。定位模块的功能主要包括定位查询、一键报警。管理模块包括人员信息维护、服务统计、服务对象分级管理。通过信息化管理平台可以进行上门护理的过程管理，将信息核对、护理记录、护理评估、服务时间等原本质量控制的盲区和难点纳入管理平台中，提高服务质量。

结合社区护士工作能力、服务需求以及护理风险等综合因素，确定可提供的服务项目，包括导管护理、肌内注射、压力性损伤预防与护理、伤口换药、血糖监测、生命体征监测、标本采集、留置胃管、留置尿管、鼻饲护理、雾化治疗、物理降温、PICC导管维护、吸氧护理、膀胱冲洗15项护理技术。同时制定居家护理的工作标准、流程、风险防范、应急预案、告知书、出诊包配备物品清单等。根据上海市医疗保险的支付规定执行收费标准。前期开展了20例居家服务对象的试运行，改进了评估操作方式，采用菜单下拉方式。护理技术操作经专家咨询删除了基础护理项目，改由长期护理保险定点护理服务机构提供基础护理项目。

2 社区护理信息化管理平台的应用

2.1 服务对象

重点针对辖区内符合失能、出院康复期及终末期等行动不便的人群，提供慢性病管理、专项护理、健康教育、安宁疗护等方面的护理服务。护理人员与服务对象签订协议，并在协议中告知患者服务内容、形式、流程、双方责任和权利以及可能出现的风险等。

2.2 护士准入

选拔具有5年以上社区护理工作经验和护师及以上技术职称，愿意配合家庭医生工作，能够独立胜任居家护理的护士。对护士进行管理制度、服务规范流程、专业知识和技能等方面的培训。结合工作实际需要，定期组织开展培训，不断提高护士的居家护理服务能力。

2.3 平台使用

平台将居家护理系统与医院HIS系统数据进行共享和对接，通过家庭医生开具的居家护理医嘱获取护理任务。平台由管理平台和操作平台组成，管理平台由管理员使用，包括护士信息的维护、统计分析服务对象、服务数据、质量、满意度等。护理部通过护理记录、护理评估、满意度调查、电话随访等方式，监控护士居家护理质量，将暴露出的问题进行汇总，反馈至护士。操作平台由护士手机端APP和PC端组成。护士可以在平台上查看护理任务和随访频率等，预约上门护理时间，并对治疗性操作进行告知，签署电子告知书。上门时在手机端APP出示电子工作证，核对老人身份信息，首次上门进行完整的护理评估，包括自理能力判定、各类风险评估和操作前评估等，评估结束后，开启操作开始按钮，记录开始时间，操作结束后进行护理记录，对操作的护理项目开展健康教育，观察有无不良反应，对于一些特殊情况，可以在手机端开启拍照功能留存照片记录。服务对象经过评估存在风险者，护士给予相应的健康指导，并要求一旦发生意外事件及时告知。服务对象或家属在手机端对服务质量进行满意度评价并签名。操作结束后产生的医疗废物在操作平台上拍照上传，带回医院并在有特定标识的位置再次拍照上传平台。为了确保护士居家护理的安全，手机端APP设置了定位功能，管理员可以在PC端查看居家护理护士的定位，同时手机端APP设置了一键报警按钮，护士在居家护理时出现意外情况，也可以按下按钮，管理员收到信息后会及时处理。同一服务对象再次上门，护士根据病情变化，选择护理风险评估内容。首次上门评估为高危风险的患者，护士每2周上门重复风险评估，并给予针对性护理指导。

2.4 评价指标及收集方法

评价指标包括以下4项。①居家护理服务开展情况：平台使用前通过信息中心查询医生开具的居家护理医嘱获取数据，使用后直接在平台提取数据。②患者满意度问卷：包括护士仪表举止、护理服务、健康教育、服务模式、安全性、整体满意度6个维度18个条目。采用Likert 5级评分法进行评定，每个条目包括“非常满意”“较满意”“满意”“一般”“不满意”5个选项。平台使用前委托第三方通过电话对居家护理满意度进行调查。平台使用后，由服务对象直接在手机APP上完成满意度调查。③医疗废物回收情况：平台使用前护士将回收情况手工记录于登记本上。平台使用后直接在APP上查看上传照片，确定是否回收。④不良事件发生率与投诉率：平台使用前由于未对该人群进行不良事件发生情况管理，无法获取数据。使用后在操作模块中进行记录。投诉情况由院办统计反馈。使用前数据来源于2019年5月至2020年4月，使用后数据来源于2020年5月至2021年4月。

2.5 统计学方法

采用SPSS 19.0对数据进行统计分析。计数资料采用频数、构成比及百分比表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 效果评价

3.1 社区护理信息化管理平台使用情况

2020年5月至2021年4月，平台共对172名失能老年人进行居家评估与随访，完成居家护理433人次，日常随访486人次。使用Barthel指数评定量表进行评估，其中重度依赖28人（16.3%），中度依赖68人（39.5%），轻度依赖76人（44.2%）。发现压力性损伤高危26人，跌倒高危64人，导管滑脱风险34人。护士均采取干预措施，定期上门评估和护理，未发生压力性损伤、跌倒、导管滑脱。在居家护理服务中，护士能够提前或准时到达398次，延误主要原因为天气变化、交通工具故障、途中意外。未发生投诉和护士人身安全事件。

3.2 社区护理信息化管理平台使用前后护士居家护理工作量比较

社区护理信息化管理平台使用后，平台记录的居家护理工作量较平台使用前护理工作量明显增加，平台使用前投诉2人次，平台使用后投诉及不良事件均无发生，详见表1。

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3.3 社区护理信息化管理平台应用前后失能老人满意度情况比较

社区护理信息化管理平台使用后，选择非常满意的失能老年人占比由同期的63.4%上升到77.3%，使用平台前后满意度差异具有统计学意 义（χ2=10.110，P=0.039），详见表2。

3.4 社区护理信息化管理平台应用前后医疗废物回收情况比较

社区护理信息化管理平台使用后，医疗废物的回收率从88.8%上升到94.2%，使用平台前后的差异具有统计学意义（χ2=7.650，P=0.006），详见表3。

4 讨论

4.1 应用社区护理信息化管理平台可有效避免护理安全风险，节约医疗资源

失能老年人由于各种功能的障碍，需要接受较为专业的照护，而缺乏基本护理知识的家属常常无法完成这些工作，因此会出现各种疾病相关并发症或护理不良事件，导致老年人不得不经常进出医院，增加了老年人的痛苦同时也增加了家庭的负担。随着移动医疗和共享经济的发展，居家护理作为综合性健康服务的一部分，针对具有健康需求的人群提供的一种个性化、专业化的护理服务，以达到预防疾病、促进健康和维护健康的目标，可有效减少急诊就诊率和住院率，提供医院的延续护理[6-7]。本研究依托社区护理信息化管理平台，护理人员对失能老年人按照医院内的常规分级评估标准和专业管理方法进行护理，重度依赖者每2周上门访视，中度和轻度依赖者每月上门访视，通过评估模块及时发现护理问题，进行针对性健康指导，避免护理安全事件发生。护理评估相关信息自动保存于平台上，与居民健康档案相关联，家庭医生根据老年人的病情变化适时介入，减少了老年人外出就诊的次数，有效降低了直接成本（就诊费用）及间接成本（交通费、就诊时间成本等）。

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4.2 应用社区护理信息化管理平台可实现标准化优质护理服务，提高工作效率和患者满意度

护理质量高低主要取决于护理人员的业务水平，更依赖于护理管理方法是否科学、规范、有效[8]。在使用该平台前，由于无法动态记录护理人员上门服务的行程，无法计算护士的直接护理时间，护理人员上门一次常常需要半天时间，导致护理效率低。护理管理者无法监控居家护理服务的质量，导致患者满意度低。上门护理服务后产生的医疗废物回收也未引起重视，导致医疗废物流失。之前有研究显示使用数字平台的护理管理信息系统可以测量护理人员上门服务路程和直接护理时间，并对整个护理过程进行监管，为居家护理的绩效测量提供了依据[9]。本研究在使用平台后，护理管理者了解每位护士居家护理的耗时情况，分析每项工作的效率，还通过对服务老年人的评价和干预，分析护士的护理质量，保证了护士提供标准化的优质上门护理服务。本研究结果显示，使用平台后，居家护理工作量显著增加。在完成的433个居家护理中，398个能够在预约时间内上门。服务对象对居家护理的满意度提高，医疗废物回收率提高，无投诉和护理安全不良事件发生，表明平台对护士居家护理进行了有效监管。

4.3 对社区护理信息化管理平台的展望

信息化平台上的护理专科评估、文件书写系统和后台数据提取功能仍在不断的升级更新过程中，目前还未能实现对失能老年人的主动跟踪和随访提示功能。同时平台需要进一步实现与主体医院的HIS系统对接包括LIS（实验室信息管理系统）、EMR（电子病历）、RIS（放射信息管理系统）等，可智能导入就诊信息、医嘱信息，且每次服务记录后台可留案追溯，有利于失能老年人健康管理档案的及时更新[10]。最终希望实现平台与上级医疗机构对接，获取出院时有居家护理需求老年人的信息，实现出院老年人居家护理延续性管理。本研究下阶段，还将考虑开发用户端小程序，促进开展线上预约、推送健康教育信息、观看健康教育视频。

5 小结

社区护理信息化管理平台的应用，按需为失能老年人提供多层次的居家医疗护理服务，顺应了健康中国发展新形势，有效整合了互联网与居家护理，扩展了护理的领域，促进了护理学科的蓬勃发展[11]。在满足失能老年人服务需求，大大减轻由于护理因素造成的就医压力的同时，也保障了居家护理的安全与质量，让社区护士成为居家护理的主力军，全面提高了社区护士居家护理效率、健康管理水平以及失能老年人的生活质量。