癌症患者夫妻疾病沟通体验的Meta整合

孙晓晨 张会敏 马红梅

据2019年WHO统计，癌症是目前112个国家人口的第1或第2大死因，以及23个国家人口的第3或第4大死因[1]。近年来，随着夫妻双方在面对压力事件时共同反应和决策重要性的凸显，夫妻间的共同应对成为改善癌症患者生活质量的入手点[2]。人际动力学理论强调夫妻沟通在心理调整和疾病应对中起重要作用，夫妻癌症沟通不仅直接影响心理健康，还可以通过调整其应对方式来影响心理压力[3]。研究显示，夫妻在进行疾病相关沟通时存在较多问题，而沟通低效是导致患者情感支持不足的直接原因[4]。目前国内外癌症患者夫妻疾病沟通体验相关的质性研究逐渐增多，由于相关研究质量参差不齐，且单一的质性研究结果不能较好地反映癌症患者夫妻人群整体的真实沟通体验，所以本研究采用Meta整合的方法对癌症患者夫妻疾病沟通体验相关的质性研究结果进行整合，以期为改善相关人群低效沟通状态提供更全面的依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

采用计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL从建库至2021年12月发表的符合纳入排除标准的文献。中文检索词：癌症/肿瘤；夫妻/配偶/伴侣/妻子/丈夫；交流/沟通；质性研究/扎根理论/现象学/定性研究/民族志/人种学/叙事/访谈。英文检索词：neoplasms/tumor/cancer/malignancy/malignancies/malignant neoplasm/neoplasm，malignant；spouses/couples/partner；communication/communicate/chat/talk；qualitative research/research，qualitative/live experience/grounded theory/phenomenology检索策略以PubMed为例，见图1。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准有以下4点：①研究类型(Study design，S）为中、英文发表的质性原始研究和混合研究中的质性研究，包括现象学研究、扎根理论研究、民族志学等研究方法；②研究对象(Population，P）为癌症患者和（或）其配偶；③感兴趣的现象(Interest of phenomena，I）为癌症患者的夫妻疾病沟通体验；④情景(Context，Co）：癌症患者的夫妻疾病沟通经历。排除标准：①无法获取全文；②重复及信息不完整的文献；③评论、会议、摘要、新闻。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名经过循证护理课程培训的研究人员根据文献检索策略及文献纳入和排除标准，在中、英文数据库中独立检索、筛选文献，并进行交叉核对，意见不一致时咨询第3方共同判定。将检索后的文献导入EndNote X9软件，根据纳入、排除标准选取文献。资料提取内容包括：作者及发表年份、国家、研究方法、研究对象、感兴趣的现象、主要结果。

1.4 文献质量评价

2名研究人员根据2017版澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准，对复筛后的纳入文献进行独立评价[5]。该评价方法包括10项标准，每项均以“是”“否”“不清楚”“不适用”来评价。

1.5 Meta整合

本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心推荐的汇集性整合方法对最终纳入研究结果进行归类、整合[6]。

2 结果

2.1 文献检索结果

按照检索策略，初检得到相关文献638篇，通过参考文献补充途径获得文献4篇，共同进入筛选流程。通过剔除重复文献193篇、阅读题目及摘要后排除144篇。进一步阅读全文后排除296篇，最终纳入9篇文献[7-15]，文献筛选流程图见图2。

2.2 纳入文献的基本特征与方法学质量评价

纳入文献的基本特征见表1，根据JBI循证卫生保健中心的质性

研究质量评价标准判断的结果如下：纳入的所有研究在“哲学基础与方法学是否一致”条目上的评价结果均为不清楚；1篇文献[13]在“方法学与研究问题或研究目标是否一致”条目上的评价结果为不清楚，其余文献为是；8篇文献[7-9,11-15]在“是否从文化背景、价值观的角度说明研究者自身的状况”条目上的评价结果为否，其余文献为是；4篇文献[8-9,14-15]在“是否阐述了研究者对研究的影响或研究对研究者的影响”条目上的评价结果为否，其余文献为是；1篇文献[7]未通过伦理委员会的批准，其余文献为是；纳入所有文献在剩余的5个条目上的评价结果均为是。最终9篇文献质量评价结果均为B级。

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2.3 Meta整合结果

通过反复理解和分析，对纳入的9篇文献提炼出44个明确的结果，将相近结果归纳、组合成7个新的类别，并综合成3个整合结果。

2.3.1 整合结果1：癌症患者与配偶的疾病相关沟通存在挑战

类别1：对敏感问题的回避型沟通。癌症患者被确诊后，与配偶最常谈论的话题是关于生活方面的一般表面沟通，最难谈论的是死亡相关话题。许多夫妇表示，经常谈论治疗决策问题，避免谈及情感、死亡率等敏感问题（“我们根本不谈论它，我想我们根本没有详细讨论它”[9]）。对于他们来说，明确谈论癌症或复发的可能性会对现在正常生活和癌症体验产生威胁，因此倾向于避免谈论癌症或复发（“我和老婆商量今后的生活打算，如果我治疗失败，她和孩子下半辈子的生活计划，她每次都拒绝沟通这些话题，因为她觉得这是不吉利的话。但是，我觉得事实本就如此，真正把后事交代清楚我也没有遗憾了”[14]）。还有影响癌症患者及其配偶之间行为和感情的话题同样较少被谈论，比如前列腺癌患者和其配偶之间性行为、癌症相关不孕的话题（“我不能向我的配偶展示我对不孕不育的感受，因为这会让他不安”[15]、“因为我不能服用雌激素，你什么都做不了。所以我就不提这件事”[12]）。

类别2：情感性沟通不足。相比一般话题，在癌症患者夫妻之间存在明显的情感沟通不足（“刚做完手术那几天，我不能接受自己如此年轻就有造口，所以经常哭，我老公看我哭就会说生病了总是哭哭啼啼的对身体恢复不好。我就忍着不哭，不然显得自己太矫情。唉，心里难受，但没机会和他倾诉”[14]）。癌症患者因情感性沟通不足，无法抒发自己内心深处的感受（“有时候，我觉得我丈夫不理解我”[11]）。

类别3：不同性别及角色的癌症患者和（或）其配偶对沟通的需求不同。不同性别的癌症患者和（或）其配偶对沟通质量的评判标准不同，这取决于哪个配偶处于“患病角色”。对于男性患者-女性配偶来说，患者和配偶都倾向于不谈论与癌症相关的问题，认为谈论癌症会给彼此带来负担（“我不提癌症问题，因为我不想让她感到负担”[11]）。相比之下，女性患者-男性配偶则不同，在妻子康复阶段，男性配偶倾向于扮演“保护性监护人”的角色，积极参与关于癌症的交流，帮助妻子解决关于癌症的问题或解除担忧（“谈论这样的事情并不意味着结束，因为在她心里，她的感觉3年、5年都不会消失，所以这需要一些长时间的交谈”[11]）。

2.3.2 整合结果2：相信积极沟通的作用，要求公开沟通疾病信息

类别4：相信沟通给双方带来支持，寻求积极措施增加沟通。绝大多数癌症患者及其配偶相信沟通能够促进亲密关系稳固（“讨论并且回顾我们所做的保留生育能力的决定、关于我的身体变化，在当时的问题上得到支持感觉很好”[15]、“发泄出来比在内心担心要好，有人倾诉更好”[15]）。通过进行公开和诚实的交流，夫妻双方了解对方的情感经历，进而带来关系中更大的支持感和舒适感，提高关系满意度（“让我们走得更近了，进一步证实了我们的关系”[15]）。患者认为癌症的诊断缩短了自己与配偶之间的距离，使彼此自由分享担忧和爱，认为癌症帮助他们团结应对紧张的情况（“我丈夫不善于沟通，然而在他被诊断为癌症之后，他改变了很多。现在我们可以分享我们的想法、担心和未来的计划，这让我感觉能够照顾他很好”[10]）。

类别5：要求疾病信息的公开沟通。癌症患者希望能够得到有关疾病信息的公开（“我和丈夫都没读过多少书，医生都是与他商量，我问他医生怎么交代治疗和用药的，他也说不明白，从不指望他能跟我说清楚”[14]、“我认为我丈夫现在更紧张，因为他没有完全面对癌症”[7]）。还有被家属隐瞒疾病诊断和病情的癌症患者表示不愿意假装不知道诊断，进而使双方无法坦然交流（“事实上，我知道我的诊断结果，我也理解我的家人所做的一切，因为他们想保护我。我能做的就是假装不知道我得了这种病。这使我们很难交流疾病的进展，也难共同做出治疗决定”[10]）。

2.3.3 整合结果3：希望得到沟通指导，寻求配偶以外的沟通支持

类别6：期望得到社会各界的支持沟通指导。癌症患者及其配偶双方都缺乏沟通技能。（“我不知道怎么更好地说出感谢的话，反而还会向她发脾气。特别是输注化疗药物的时候很难受，我有时候吼她，想去道歉又不知道如何开口。”“我老公嘴笨，不知道如何安慰别人，他和我说的最多的话就是‘放心吧，没事不要多想’”[14]）。

类别7：寻求配偶以外的沟通支持。当夫妻沟通挑战持续存在的时候，可以在其他地方寻求支持（“我意识到外面还有其他团体可以和我交流，在教堂支持乳腺癌的团体，还有其他可以聊天的朋友”[9]）。癌症患者理解配偶不善交流，寻求社会的支持减轻了配偶的负担（“我认为这已经到了让他吃不消的地步。他告诉我，也许你需要去和社工或其他人谈谈”[9]）。

3 讨论

3.1 纳入研究的特征

从检索到的文献数量可知，国外对癌症夫妻疾病沟通问题的研究较国内多，与我国癌症沟通的研究尚处于起步阶段有关，提示今后应更多关注配偶照顾者的沟通问题及需求，弥补这一方面需求研究的不足，且本研究纳入的9篇癌症患者夫妻疾病沟通体验的质性研究质量评价结果均为B级，无高质量研究。

3.2 重视癌症患者夫妻疾病沟通问题，及时提供沟通帮助

癌症患者和他们的配偶在癌症确诊之时开始经历沟通挑战，夫妻被迫应对沟通困境。整合结果1显示，癌症患者与其配偶之间存在沟通问题，情感沟通不足，与Heinrichs等[16]的研究结果一致。癌症患者焦虑、抑郁发生率明显高于健康人群，其配偶也存在较多的负性情绪[17-18]。研究显示，与配偶沟通不良是导致住院乳腺癌患者发生严重心理痛苦的独立危险因素[19]。这提示癌症患者与配偶不良的沟通与心理健康受损密切相关，是影响患者生活质量的重要因素。因此，医务人员在治疗、护理过程中，可评估患者与其配偶之间的沟通状况，并有针对性地搭建沟通平台，提高医疗服务质量。Adamson[20]指出，发挥配偶的主观能动性，鼓励患者与其配偶相互交流、相互支持，能够提高患者应对癌症的能力。医务人员鼓励癌症患者夫妻双方的情感表达，注意有性别及角色差异的癌症患者和（或）其配偶在沟通需求方面的不同，阻止夫妻间负性交流，有利于使患者获得家庭的关怀，体会到更多的支持。

3.3 增强癌症患者沟通有益处的信念

整合结果2显示，大多数癌症患者及其配偶相信开放性沟通能带来益处，消极沟通给双方带来不利，并且要求疾病信息的公开沟通。研究显示，夫妻间更好的沟通、更一致的信念和目标、更高的亲密度与更高水平的亲密关系满意度有关[21]。而隐藏或者回避沟通，可降低夫妻间的真诚度，而容易破坏夫妻关系[22]。研究发现，自我表露与亲密关系呈正相关，夫妻自我表露干预能够降低中青年早期肺癌患者的焦虑水平，提高患者的希望水平，还可以降低患者配偶的照顾压力[23-24]。这提示，癌症患者与配偶积极公开沟通可促进夫妻亲密关系稳固、缓解双方的心理压力。所以，医务人员要告知患者及其配偶公开诚实沟通的益处，运用同理及共情技巧提高夫妻沟通的信念，共度癌症难关，增强彼此支撑的能力。此外，医务人员还需要更多地给予患者及其配偶癌症治疗、用药指导，选择合适的疾病诊断告知方式[25]。

3.4 提供沟通指导，满足患者沟通需求

本研究整合结果3显示，癌症患者夫妻间存在缺乏与疾病治疗相关的沟通指导、社会支持，这与李鑫容等[26]的研究结果一致。为了提高癌症患者的沟通水平，我国学者李智等[27]对国外开发的乳腺癌患者配偶的“助她痊愈”沟通技能培训干预方案进行本土化修订，聂志红等[28]将其应用在104例乳腺癌患者配偶中，证明可以提高患者及配偶的沟通水平。姚璎芝等[29]对200例宫颈癌同步放化疗患者的配偶进行沟通技能培训，提高了患者的生活质量、婚姻水平和希望水平。此外，由医务人员主导的治疗性沟通系统能有效促进结直肠癌患者及其配偶间癌症相关问题的沟通，缓解焦虑、抑郁情绪[30]。以上研究结果提示，沟通技能培训及指导可以提高癌症患者与配偶的沟通水平，改善患者生活质量，促进患者心理健康。医务人员需要将患者与配偶间的沟通作为干预靶点，关注沟通状况，应用沟通技能干预手段，以全面促进积极应对沟通难题。除此之外，我国可借鉴国外学者Kornblith等[31]编制的夫妻间癌症相关沟通问题量表，评估癌症患者夫妻之间的疾病沟通能力。综上，医务人员应结合癌症患者和其配偶的需求，构建促进疾病相关问题沟通的临床干预模式，定期开展沟通模拟教学，为改善癌症患者与其配偶沟通提供依据和参考。

4 小结

夫妻疾病沟通是提高双方应对能力、增强亲密关系的重要途径。本研究采用Meta整合的方法深入探讨了癌症患者夫妻的疾病沟通体验，结果显示，癌症患者夫妻的疾病沟通存在沟通挑战，需要给予沟通技巧培训和加强情感性沟通。这提示医务人员要关注癌症患者与其配偶的沟通方式，根据患者需求提供有针对性的专业指导，提供必要的信息支持和帮助。此外，本研究纳入的文献质量均为B级，且研究对象不统一，包括国内外癌症患者及其家属，以及所遴选的癌症种类也不相同，可能存在一定的局限性。建议我国学者针对具体人群，开展相应质性研究。