20例小肠移植患者围手术期医护一体化感染防控的管理

柳晶晶 叶锋 朱莉 汪彩娜 狄晓珺

小肠移植是解决不可逆的肠功能衰竭和靠营养液维持生命现状的临床手段，但因小肠本身固有的高免疫原性、有菌的空腔器官等因素，感染成为小肠移植术后普遍存在的一个突出性问题[1]。据全球小肠移植登记资料显示，小肠移植患者1年内死亡的病因中感染占51.0%，1年后感染仍占41.7%，显著影响患者的长期存活率[2]。因此，加强小肠移植受者感染的预防、采取积极有效的护理措施是降低小肠移植术后并发症发生率及病死率的重要手段[3]。目前国内虽有小肠移植护理技术操作规范，但临床病例为数不多，术后感染可直接导致移植受者早期病死率和移植物失功率增高。而国内目前开展小肠移植术且报告术后感染的相关护理研究更是少见。传统单一的护理模式面对错综复杂的术后感染难以面面俱到。研究发现在多学科团队管理过程中，护士与团队进行有效沟通对管理的效果有显著影响[4]。而以护士为主导的医护合作，与传统的分科诊治、逐一孤立地解决患者发生的临床及护理问题的模式有所不同。医护一体化“以患者为中心” 的工作模式使沟通更加流畅，执行更加迅速，患者更加安全。目前，活体小肠移植因组织相容性好，具有良好的临床应用前景[5]。故面对这一应用前景亟须整合医疗护理资源，开展医护一体化合作，发挥各专科资源优势。基于此，对小肠移植患者运用医护一体化感染防控管理模式，评估和确认移植患者围手术期的风险因素，结合多学科会诊模式实施医护合作，重视术后早期感染的预防与护理，对控制术后感染和提高生存率有积极意义，现报告如下。

1 临床资料

选取某院2019年8月至2021年4月实施的20例小肠移植患者为研究对象，男14例，女6例；年龄1.50～58.00岁，中位数为36.50岁。其中14例短肠综合征，1例二次小肠移植术后，1例先天性簇绒肠病伴免疫性溶血性贫血，1例慢性假性肠梗阻，1例妊娠合并肠扭转坏死，1例先天肠道畸形伴过敏性紫癜，1例为腹腔恶性肿瘤切除行异体血管壁补片修补术后。16例行亲体活体小肠移植术，家属捐献部分小肠，移植肠长度为180～250 cm。4例行社会捐献小肠移植术，移植长度为350～550 cm。术中将移植肠动脉、静脉分别吻合于腹主动脉和下腔静脉，自体小肠残端与移植肠近端行侧端吻合；均在腹壁牵出移植肠造口作为观察窗。术后应用他克莫司+抗人胸腺细胞免疫球蛋白+甲强龙防治排斥反应。

2 管理模式的设计与应用

2.1 组建团队

成立医护一体化管理团队（以下简称团队），由1名移植护理经验丰富、责任心强、沟通能力及心理评估能力好的护士长担任组长；1名移植专科主任医师做团队顾问。团队核心成员由负责诊疗计划的主管医生，负责护理计划的责任护士联合造口伤口、静疗专科护士，感染管理质量控制员（以下简称感控员），随访护士共同组成。

2.2 实施方法

构建医护一体化管理方案：团队根据《中国成人小肠移植临床诊疗指南》《小肠移植护理技术操作规范》及分析《活体小肠移植受者多学科协作护理方案的制订及应用》[6]中的要点、难点，设计医护一体化小肠移植围手术期感染防控流程（图1）。根据中华人民共和国卫生行业标准WS/T 592-2018《医院感染预防与控制评价规范》[7]，同时查阅器官移植患者医院感染防控护理措施文献[8]，结合院内规章制度共同设计“小肠移植感染防控措施查检表”，包括手卫生制度、环境管理、导管管理、饮食管理及皮肤清洁、口腔清洁6个维度。对感控员进行查检表使用方法同质化培训并将查检表应用于感染防控管理中。①成立医护一体化团队，分工合作，达成共识并共同执行治疗、护理、康复方案。加强移植前风险管理评估，重点提出移植受者感染危险因素，做好肠道准备降低肠源性感染。移植后每周进行术后风险管理评估汇总，协同工作，实时修订管理方案。感控员根据查检表进行环境和人员管理。②成立术后疑难专项讨论小组和科研团队，运用云平台会诊，以患者为中心，围绕最优方案，各司其职，同时推动学科交叉发展。③团队持续质量改进：建立电子数据库优化信息，随访护士收集移植患者资料，包括感染症状、指标，随访记录及疾病结局。医护人员共同分析原因，及时修正，完善计划及措施，确保方案实施的时效性和完整性。

2.2.1 风险管理评估

风险管理评估如下。①术前风险：本组患者根据营养风险筛查工具2002进行筛查，结果显示均≥ 3分，存在营养风险；短肠综合征及肠衰竭患者均需要依赖全肠外营养维持生命，存在导管相关性血流感染的风险；移植前使用广谱抗菌药物，有菌群失调和真菌感染的风险，术前2例腹水培养提示屎肠球菌阳性、3例痰培养提示鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯氏菌阳性。②术中风险：经历多次肠切除术，导致腹腔粘连、渗血而增加腹腔感染机会；4例取自脑死亡后的供肠无法预先进行肠道准备，加之缺血再灌注损伤，极易发生肠道细菌易位造成感染。③术后风险：移植术后并发症（如出血、排斥反应、血管吻合口漏等）有诱发感染而再次手术的风险。本组移植受者术后30天内发生出血5例，急性排斥反应2例均存在感染风险。术后免疫抑制治疗的矛盾也可导致全身性感染，免疫抑制不足则发生排斥反应可促使肠腔中大量细菌移位；免疫抑制过度则引起受者免疫力下降。

2.2.2 感染管理措施的实施

小肠腔内含有大量细菌，移植的小肠由于缺血再灌注损伤、免疫抑制剂的作用等，肠道的屏障功能受到破坏，大量细菌、病毒等有害物质通过肠腔进入血液循环，导致全身感染[9]。基于此，根据风险管理评估从术前肠道准备、术中干预及术后防控管理方面制定风险应对措施。

（1）术前肠道准备。5例移植前已行造瘘术的患者采用术日晨经造口顺行灌肠法。石蜡油润滑导尿管前端后缓慢插入远端造瘘口10～15 cm，往球囊内注入5 mL 0.9%氯化钠注射液以便封闭肠管腔防止灌肠液倒流；随后用50 mL注射器向导尿管内匀速推入0.9%氯化钠注射液250 mL，15～20 min完 成 灌 肠。余15例术前2～4 h内予0.9%氯化钠注射液500 mL经肛门逆行灌肠完成肠道准备，这与肠道准备完成后间隔时间在2～4 h内，肠道准备质量保持在最佳清洁状态的研究结果相一致[10]。

（2）术中干预。加强安全核查管理、重视移植肠获取与保护、4℃等渗盐水低温保存移植肠，实行高质量手术配合降低术中感染。充分准备移植特殊仪器、药品；配备专用外勤人员，缩短移植肠缺血保存时间。

（3）术后感染防控。①感控员根据查检表进行环境及人员管理：新冠肺炎疫情期间严格执行探视制度，在视频探视的基础上，实施医护一体化沟通。包括环境物品准备，探视时间要求，沟通时间及形式，完善“沟通-探视-沟通”的工作制度。②用药管理：移植患者术后早期感染缺乏特异性临床表现，责任护士通过密切监测病情，术后勤做细菌培养；医生根据药物敏感性试验结果，使用敏感药物；进行合理营养支持促进肠黏膜屏障功能恢复。③呼吸道及活动管理：根据加速康复外科指南鼓励患者早期活动[11]，协助患者轴线翻身1次/2 h；雾化吸入2～3次/天，鼓励咳嗽咳痰，并加以拍背或定时使用振动排痰机辅助排痰，以锻炼肺功能防止肺部感染。术后1～3天由康复治疗师与护士辅助患者床边站立，并训练站立位的平衡，原地踏步练习；之后指导协助平地行走，促进肠蠕动。④管道管理：研究表明多学科模式中引入专科护士能有效降低术后导管维护相关并发症发生率[12]。故联合静疗专科护士使用集束化护理方案，包括医护人员共同培训确认导管尖端位置、导管维护、并发症处理等内容；每天共同评估及判断导管相关性血流感染的发生，尽早拔除不必要的导管。本研究中2例患者拔除经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）后留置右颈内中心静脉导管，其余患者完好保留PICC导管维持输液。⑤切口及造口护理：联合造口伤口专科护士管理患者腹部切口及移植肠造口，术后早期采用经环氧乙烷消毒后的可塑底盘加旋塞式尿路造口袋。造口袋底部有引流接口且具有抗返流作用，也可将造口袋内早期高排量粪水直接引流至袋内，避免早期稀薄粪水逆流而浸渍底盘导致腹部切口感染。

3 结果

20例患者中13例未发生术后感染，7例出现不同部位或多部位感染，主要为腹腔感染、呼吸道感染、导管相关性血流感染、腹部切口感染、造口周围皮肤感染。共109例次标本培养显示存在感染：主要致病菌为屎肠球菌、肺炎克雷伯氏菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌，存在于血液培养、痰培养、腹水培养、引流液培养和手术切口分泌物培养中。在医护一体化模式下，经及时准确的监测、治疗和护理，其中5例患者的感染症状得以控制，体温和炎症指标逐渐恢复正常。1例患者术后8天因腹腔感染致感染性休克放弃治疗后出院；1例患者因重症肺炎伴多发性感染术后79天死亡；其余18例患者术后(22.58±6.72)天脱离肠外营养，经口进食，顺利康复。

4 讨论

4.1 开展小肠移植患者围手术期医护一体化感染防控管理模式具有必要性和可行性

移植患者围手术期存在高风险因素，复杂的医疗技术及患者病情的不确定性使医护人员面临高难度管理工作，因此医护一体化团队在预防、发现、解决临床感染问题方面发挥着独特优势。医护人员共同进行风险管理评估，明确感染发生与众多因素相关，病原菌复杂且涉及多学科、多部门，团队成员相互沟通、配合、共同探讨制定措施，协同工作、修订医疗、护理、感染防控管理方案。根据“小肠移植感染防控措施查检表”进行查检，根据风险管理评估汇总结果，消除已知的感染危险因素，降低医源性感染，拟定相应的防控措施，全方位综合防治的同时，重点针对高发部位、主要病原菌采取护理干预措施减少移植术后感染。本研究结果显示：7例患者术后出现不同部位或多部位感染，其中5例好转并治愈，表明科学分析感染的高风险因素，制定并落实感染控制措施，实行医护一体化，可使感染得以改善和控制。本研究中患者术后(22.58±6.72)天脱离肠外营养与以往研究中的(31.00± 3.00)天[13]相比，术后肠外营养时间明显缩短，提早开放肠内营养促进肠黏膜屏障恢复，防止肠黏膜屏障破坏和肠道细菌易位而引发的全身感染。由此可见，在小肠移植围手术期应用医护一体化感染防控管理模式具有必要性和可行性。

4.2 医护一体化可促进团队合作及护理专业发展

由于国内小肠移植起步较晚，目前仅在极少数的移植中心开展，而各移植中心在围手术期管理方面尚处于经验积累阶段，未形成统一标准[6]。传统护理模式下，因信息不对称、治疗目标达成率低导致医护人员合作不顺畅[14]。本组1例先天肠道畸形伴过敏性紫癜患者术后5天出现寒战、高热，伴腹腔大出血行急诊剖腹探查止血术，且病情发展迅速，出现腹腔感染进行性加重致感染性休克。医护人员共同展开根因分析，回顾术前评估、术中干预，修订方案，术后积极进行抗感染抗休克治疗，但终因患者家庭经济条件限制放弃治疗。1例先天性簇绒肠病伴免疫性溶血性贫血患儿移植后处于气管插管体外膜肺氧合状态，术后反复出血，合并呼吸道、腹腔感染。加之婴幼儿的体质、耐受性均与成人有较大区别，同时存在表达和沟通障碍，护理更加困难。治疗过程中团队多次组织现场多学科及云平台会诊进行病例讨论，对患儿落实细化、精准化的全程管理，有效改善了患儿结局。医护人员就移植患者诊疗及护理过程中现存及潜在的疑点、难点进行综合讨论，从专业角度出发，提出关键性问题及建设性的意见，对每例患者的诊疗、护理方案达成共识。此外还成立医护一体化科研团队及云平台会诊，使团队中护理成员的综合能力不断提升，具有更丰富的临床综合判断能力和清晰的病情思辨能力，不仅得到了医疗团队的高度认可，而且充分体现了护士综合发展的核心价值，这也是护理学科建设与管理的一种新型模式。

5 小结与展望

医护一体化感染防控管理模式不仅有效控制了小肠移植术后感染的发生，提高了患者的生存率，保证了患者的医疗安全，而且对增强集体凝聚力、加强医院文化建设、促进医院可持续发展有着重要意义。然而，本研究样本量有限，缺乏多中心的前瞻性干预研究。故未来应开展关于感染干预疗效的随机对照试验，最大程度地降低小肠移植患者感染风险。且医护一体化管理是一种循序渐进的管理方法，今后仍须不断总结临床护理实践经验，进一步优化护理管理方案，将其拓展到更多的疾病护理实践中。