以功能为中心的护理在认知功能障碍人群中应用的研究进展

曹均艳，杨青敏

我国“十四五”健康老龄化规划指出引导老年人将“维护机体功能，保持自主生活能力”作为健康目标[1]。在此基础上，以功能为中心的护理(function-focused care,FFC)侧重于评估老年人功能和身体活动的潜在能力，旨在增加老年人功能和身体活动的时间。FFC护理理念将身体功能视为一个动态过程，由照护者指导促进不同水平老年人的功能活动，包括个人护理(洗澡、穿衣、刷牙)和体育活动(健身课、走路)，与传统的护理相比，FFC强调老年人的自主性，照护者不再以完成任务为主要目的，而是减少不必要的护理，开发老年人的最大功能能力[2]。目前，FFC不仅应用于健康老年人群，也广泛应用于认知功能障碍病人的人群中。

1 FFC的应用优势

FFC有益于病人社会心理功能(例如情绪、情感和行为问题)、身体功能(例如日常生活活动、运动和平衡)和认知功能(例如视觉记忆、语言记忆和房间寻找)[3]。FFC的核心原则是从照护者为病人做事转变为根据病人的功能能力鼓励病人参与所有的护理活动[4]。目前，在多项研究中显示，FFC干预后，认知功能障碍病人有较好的功能表现和身体能力，有效减少了跌倒、再住院率、死亡率等不良事件的发生[5-6]。在一项整群随机对照试验研究显示，通过6个月FFC干预后，即使重度认知功能障碍的病人也可以参加体育和功能锻炼[7]。FFC对认知功能障碍病人的心理社会行为也有显著影响，在对550名老年人进行的一项随机对照研究中发现，采用FFC后治疗组病人抑郁、激动、护理抵抗等行为和症状均有所下降或改善[8]。在生活质量方面，经过12个月运动功能干预，病人有更好的积极自我形象[9]。

2 FFC的理论模型

2.1 社会生态模型(Social Ecological Model,SEM) FFC以SEM为理论基础[10]，该理论模型认为病人的功能活动受到个人、社会环境、物理环境和政策4个方面的影响，加强病人的功能活动是基于生态模型的多层次干预措施。而最有效的干预措施包括：①确保功能活动场所的安全；②实施激励和教育计划；③机构措施规范化。

2.2 社会认知理论(Social Cognitive theory SCT) SCT指导FFC应用过程中的人际互动，即照护者与病人之间、病人与病人之间的互动[11]。SCT认为个人的自我效能感和结果期望越强，就越有可能发起并坚持某项活动。自我效能期望是个人对其执行一系列行动以达到预期结果能力的信念；结果期望是相信个人行为会产生某种后果的信念。结果预期是动态的，并通过4种机制得到增强：①活动的成功执行；②口头说服；③看到类似个人执行某项活动；④与活动相关的愉快和不愉快的生理和情感状态。

3 FFC的影响因素

3.1 病人因素 病人的疾病状态影响病人的功能和身体活动。研究显示认知功能障碍病人的疼痛更多，久坐不动的习惯难以进行功能活动，而缓解病人的疼痛，提供以功能为中心的护理，可有助于优化病人的功能和体育活动[12]。此外，据调查，高龄、女性、与认知相关的心理行为症状、合并症、身体能力较差、疼痛且接受较多药物治疗等诸多因素阻碍认知功能障碍病人参与功能性和身体活动[13]。

3.2 物理环境 设计不佳的物理环境会对病人造成障碍，导致病人身体活动水平和功能能力下降[14-15]。研究显示，小单元、居家般的室内装饰、明亮的照明、支持方向的标牌、明亮的餐厅照明对病人有积极影响[16]。物理环境包括基础设施及优化设施，在认知功能障碍病人的照护中，床椅的高度、步行走道的笔直程度、活动空间的舒适度等基础设施可影响病人的活动意愿[13]，例如，病人渴望行走，但是床椅高度过高，限制病人尝试的意愿，即使尝试过后，也认为体验太具有挑战性、不安全，从而不再尝试。在此基础上，是否配备符合老龄人群的优化功能，如便捷安全的辅助设备(助行器)、适合老龄的抗阻运动器械等同样影响病人的活动意愿[17]。此外，有研究显示，环境不局限于物理环境，可与许多维度相互联系。有学者从人员配备、服务、便利设施和物理环境等多维度指标，开发和测试了生活环境模型，该模型具有良好的应用效果，表明良好的多维度环境可产生积极影响[18]。

3.3 照护者因素 照护者的护理知识和护理态度是影响FFC开展的原因之一。在对全国23个省份2 826名65岁以上老年人的调查中发现[19]，93.35%的失智老年人选择居家长期照护模式。在居家照护模式下，大部分照护者未接受过专业的培训，无法准确判断病人的功能活动能力，出于安全考虑，限制病人的功能活动[20]。而当家人鼓励和倡导病人进行功能锻炼时，病人的参与意愿更高，在一项重复测量实验中显示，与对照组相比，97名病人实施FFC基础上，通过家庭成员的参与可有效减少谵妄的严重程度和持续时间，病人的生活自理能力(ADL)和步行表现更好[21]。在养老机构中，一些受过专业训练的护士，虽然了解FFC的重要性，但由于人员配备、时间和设备的原因，通常未优先考虑病人功能性护理的需求[22]。此外，认知功能障碍病人存在护理抵抗行为，照护者与病人之间的良好互动能降低病人行为和情感症状的风险，最大程度鼓励病人参与自我护理[23]。照护者采用语言提示、手势、手把手护理等方式，不仅可以减少病人对护理的恐惧和抵抗，还可以促进病人功能独立和身体活动[24]。

3.4 社会支持 FFC的开展需要机构领导及相关政策的支持。在一项对护士的质性访谈发现[25]，目前，住院病人的任务重点是快速转运，而不是维持病人的功能，医院领导者制定政策时与实践脱节，无法设计有效举措为病人开展功能训练。此外，我国的长期照护体系存在发展不均衡的现状，部分照护机构的水平有限，难以提供高质量的护理服务[26]，因此需要从国家政策层面加强FFC的社会支持。

4 FFC的相关量表

4.1 FFC病人相关量表 基本身体能力量表(Basic Physical Capability Scale)[27]是由主要适用于评估老年人的潜在能力，并指导护士制定功能和身体活动的目标，量表包含16个项目，涉及各种功能性的任务，如上肢和下肢的活动范围、从椅子上站起来、遵循的命令等。通过观察老年人各项活动的完成度进行评分，总分为16分，该量表可在床边测量，耗时为5～10 min。目前基本身体能力量表已应用在中度至重度认知障碍人群，量表的Cronbach′s α系数为0.79，具有较好的信度[28]。

4.2 FFC照护者相关量表 以功能为中心照护者清单(Function Focused Care Checklist for Caregivers FFCCC)[29]主要用于观察照护者是否实施以功能为中心的护理行为，该量表侧重于照护者与病人间的互动以及身体活动，共包含19个条目，涉及洗澡、穿衣/脱衣、吃饭等各项功能活动，每个条目评分为未观察到(0分)、实施(1分)、未实施(2分)，该量表的Cronbach′s α系数为0.93，具有良好的信度。

4.3 FFC环境相关量表 良好的物理环境有助于病人的功能锻炼，目前可采用治疗环境筛查量表(Therapeutic Environment Screening Survey for Residential Care,TESS-RC)[30]和功能活动环境评估量表[31](the Environment Assessment to Optimize Function and Physical Activity,EAOFP)评估FFC实施的环境，两量表均可用于环境设施(私人空间、公共空间、户外区域)及物理设备(步行的安全区域、照明)的评估。

5 FFC的干预步骤

FFC可从病人的身体状况、认知状况、功能改变、与照顾者合作的能力和动机等5个类别进行评估[32]。具体的干预可分为4个步骤，每个步骤按顺序实施[33-34]。

5.1 环境和政策评估 通过评估环境及养老院的相关政策，确定并推荐适合且负担得起的干预措施，以优化病人的功能和身体活动(例如，在场地内外打造宜人的步行区)。

5.2 教育 为认知功能障碍病人的护理人员、跨学科团队成员、照护者及家庭提供相关教育。内容包括：①FFC的理念；②激励病人参与FFC的最佳方式；③利用居住环境将FFC融入病人日常生活的方式；④FFC的活动记录方式。FFC教育以面对面教学为主，对于无法现场参与的人员，提供相关的教育材料。

5.3 制定以功能为中心的目标 由专业护理人员参与，完成每位病人的身体能力评估和目标达成表。目标达成表根据病人的身体能力、跨学科团队的沟通以及照护者的意见综合确立，同时根据病人自身状况(认知、疼痛、跌倒恐惧、嗜睡、药物等)动态调整目标达成表。

5.4 指导和激励 指导和激励是一个长期过程，内容包括：①为认知功能障碍照护者提供积极强化；②解决与实施FFC相关的积极经历或不愉快的感受和经历(例如，病人的挫败感、沮丧、恐惧或痛苦)；③提供相关信息以加强信念，解释关于功能和身体活动对病人的益处；④帮助病人与照护者在日常护理中实施FFC。

综上所述，以功能为中心的护理旨在鼓励认知功能障碍病人参与功能性的活动，维持或减缓认知功能障碍病人功能下降的程度，有助于病人的全身健康状况。然而目前FFC的应用存在一定的阻碍，需要从病人、照护者、物理环境、社会支持等多个角度解决FFC应用的实际困难，未来需通过FFC干预的4个步骤及相关量表来验证FFC的有效性及可行性。